Ereignisbericht lesen

    



 Patient nicht nüchternRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandJunger gesunder Patient
Wichtige BegleitumständeAmbulante Operation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur ambulanten Operation. In der Einleitung wird er von der Anästhesie-Pflege nach seiner Nüchternheit gefragt. Diese wird bestätigt. Der zuständige Anästhesist fragt den Patienten nochmal. Nun gibt der Patient an, nichts gegessen zu haben. Auf explizites Nachfragen, ob er heute etwas getrunken hätte, antwortete der Patient, er habe vor kurzem noch eine große Tasse Tee getrunken. Daraufhin wurde die Operation verschoben, bis der Patient nüchtern war.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
OP
Einleitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Anästhesie-Pflege und Anästhesist haben beide nach der Nüchternheit gefragt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Sich nicht darauf verlassen, dass die Anästhesie-Pflege die Nüchternheit von Patienten abfragt, sonder immer selber noch einmal nachfragen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Dieser Fall zeigt sehr schön, dass die doppelte Nachfrage eine Fehlinformation aufgedeckt hat.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patienten vor einer Operation sind meistens aufgeregt, dadurch können Fragen falsch verstanden werden.

beitragender Faktor
zwischenmenschliche Faktoren - (Patient)		 Für uns ist die Frage der Nüchternheit klar definiert (nichts gegessen und nichts getrunken zu haben). Dem Patienten kann das unter Umständen nicht klar sein. Deshalb wäre eine direkte Frage nach der letzten Mahlzeit und dem letzten Getränk eine Möglichkeit Missverständnisse zu minimieren oder auszuschließen.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Die Vorbereitung eines Patienten prä-operativ kann durch die Verwendung eine Checkliste erleichtert werden. Dadurch werden jedem Patienten die gleichen Fragen gestellt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Durch das Nachfragen verschiedener Personen können Fehlinformationen aufgedeckt werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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