Ereignisbericht lesen |
überstürzt vorgenommene Kindernarkose | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kindergartenkind | |||
Wichtige Begleitumstände | Erster Narkosepunkt ausgefallen, Wunschnarkose | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Das Kind kommt direkt von der Anästhesieambulanz medikamentös unvorbereitet, ohne Lokalanästhesie-Salbe, im Privatgewand und ohne Bett direkt von der Anästhesieambulanz in den Operationssaal | Schlagwörter | ||
Kinderanästhesie Einleitung Patientenverletzung / Gefährdung Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Maskeneinleitung verlief trotz großer Angst des Kindes rasch und unkompliziert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die erste Operation ist ausgefallen. Da der Narkosearzt und der Operateur vom Erziehungsberechtigten gewünscht wurde und man sich nicht die Zeit nehmen wollte ein "normales Aufnahmeverfahren" durchzuführen, wurde das Kind ohne Prämedikation direkt in den OP gebracht. Das Kind hatte große Angst - Venflonsetzversuch wurde abgebrochen - Kind wurde der Begleitperson mit sanfter Gewalt vom Arm genommen. | |||
Eigener Ratschlag | Routineeingriffe auch entsprechend durchführen. Man hätte auch einen anderen Punkt vorziehen können. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 4 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Organisation · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Administrative Faktoren · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |