pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Fixierung von Arm vergessen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 5
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Gesunder Patient zur Elektiv-Operation
Wichtige Begleitumstände	Regelbetrieb
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient wird auf den OP-Tisch gelagert. Von der AnÃ¤sthesie wird eine Infusionsnadel gelegt und die Vollnarkose eingeleitet. Danach wird der Patient weiter gelagert. Der Arm mit der Infusionsnadel wird auf einer ArmstÃ¼tze ausgelagert und mit einem Tuch zugehÃ¤ngt. Beim Nachrelaxieren stellt der AnÃ¤sthesist fest, daÃŸ der Operateur gegen die ArmstÃ¼tze drÃ¼ckt. Der Arm ist heruntergefallen, hÃ¤ngt mit dem Oberarm Ã¼ber die Kante vom OP-Tisch. Der Arm war nicht fixiert, weil kein Fixierband angebracht war. Es entstand kein Schaden.			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie OP intraoperativ Patientenfixierung ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	An Schleuse kein Fixierband angebracht. Mehrere Mitarbeiter waren mit dem Arm beschÃ¤ftigt, aber niemand hat das Fehlen bemerkt.
Eigener Ratschlag	Konsequent auf VollstÃ¤ndigkeit von Material achten. Im Zweifel lieber 5 Minuten brauchen, um Material nachzuholen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Keinem der betreuenden Mitarbeiter fiel die fehlende Fixierung auf. Jeder kÃ¼mmert sich um seine momentane Aufgabe. Zugang, Narkose, Lagerung der ExtremitÃ¤t. Seine MaÃŸnahme hat jeden Mitarbeiter so in Anspruch genommen, dass er die fehlende Armfixierung nicht bemerkte. Durch einen Check des OP-Tisches beim Umlagern des Patienten kÃ¶nnten fehlende Materialien, nicht festgestellte Bremsen oder nicht angezogene Schrauben entdeckt werden. Die Liste kÃ¶nnte an der Einschleusung hÃ¤ngen und der Mitarbeiter der den Patienten einschleust kÃ¶nnte sie kurz abarbeiten. Diese MaÃŸnahme wÃ¼rde nur wenig Zeit in Anspruch nehmen und hÃ¤tte einen groÃŸen Erfolg. Um das herunterfallen des Armes zu vermeiden kÃ¶nnte man dem informierten Patienten vor Narkosebeginn die Arme fixieren. So kÃ¶nnte die Verletzungsgefahr reduziert werden.

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