Ereignisbericht lesen

    



 Bülaudrainage am Thorax fixiert, jedoch nicht mehr in korrekter Lage.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandEs handelte sich um einen älteren, tracheotomierten Patienten, der respiratorisch mit CPAP ASB beatmet war und damit gute O2 Sättigungen hatte. Der Patient hatte keine Sedoanalgesie mehr, war jedoch sehr schläfrig aber trotzdem sehr gut kontakierbar und kooperativ. Patient war mit einer Bülaudrainage aufgrund eines Hämatothorax versorgt, die in den letzten 24h nur mehr wenig gefördert hat.
Wichtige BegleitumständeEine Pflegekraft betreute 2 Patienten, der 2. Patient war hämodynamisch instabil. Nochdazu handelte es sich um ein Infektionszimmer, dadurch zu erhöten Hygienemaßnahmen (Mantelpflege) gekommen ist.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Morgenpflege und dem täglichen Verbandwechsel wurde von der zuständigen Pflegekraft entdeckt, dass die Bülaudrainage fest am Thorax des Patienten mit Verbandstoff fixiert ist, jedoch die Bülaudrainage selbst nicht mehr im Thorax liegt. Es erfolgte sofort ein luftdichter Verband auf die Einstichstelle und der zuständige Oberarzt wurde informiert. Daraufhin wurde das Lungenröntgen das kurze Zeit zuvor durchgeführt wurde, begutachtet und dabei wurde entdeckt, dass auch schon am Röntgenbild keine Bülaudrainage mehr sichtbar war.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Wund- und sonstige Drainagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Einstichstelle der Bülaudrainage wurde sofort mit einem luftdichtem Verband versorgt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "2. Patient hämodynamisch instabil
Eigener Ratschlag Infektionszimmer mit hohem pflegerischen Aufwand und nur 1 Pflegekraft
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen, die aufgrund dieses Falles getroffen worden sind:
Täglicher Verbandswechsel mit Dokumentation der Drainagenlage im Pflegeprotokoll.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht