| Ereignisbericht lesen |
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 Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Keine Patientengefährdung, eher fehlerhafte Dokumentation der tatsächlichen applizierten Dosis | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In unserer Klinik wird der Kaliumbypass immer 1:1 hergerichtet, d.h. auf 50 ml sind 25mmol Kalium. Im elektronischen Dokumentationssystem muss die VerdĂĽnnung eingegeben werden. Die richtige Eingabe lautet demnach: Menge: 25mmol Kalium, Trägerlösung 50ml Aqua.Immer wieder wird allerdings eingegeben: Menge 25mmol Trägerlösung 25ml. Dies hat dann zur Folge, dass in der Ausgabezeile bei ml/h ein doppelt so hoher Wert steht, der nicht der tatsächlichen Dosis entspricht. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Intensivstation Computer |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"""Unlogische"" Eingabe ist aufgefallen und wurde im kleinen Team diskutiert. Dabei hat sich herausgestellt, dass dieses Problem doch einigen bekannt ist und immer wieder diskutiert wird" | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Thema wird in der nächsten Mitarbeiterbesprechung thematisiert und am Mitteilungsboard artikuliert. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |