Ereignisbericht lesen |
Hörgeräte im MRT | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde mit seinem Hörgerät im MRT-Raum auf den Untersuchungstisch gelagert. Der Patient war noch nicht im Isozentrum des Magnetfeldes. Das Hörgerät wurde gleich entfernt, war jedoch nicht mehr funktionsfähig. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche MRT Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient wurde nach losen Metallteilen gefragt, die er mit sich tragen könnte. Auch Implantate, Herzschrittmacher oder Gelenkprothesen wurden ausgeschlossen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es wurde nicht direkt nach Hörgeräten gefragt. | |||
Eigener Ratschlag | Wirklich jeden Patienten darauf hinweisen, dass Hörgeräte beschädigt werden können, da die Patienten den Aufklärungsbogen oft sehr oberflächlich lesen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
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beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Hier könne eine Checkliste hilfreich sein, in der die verschiedenen Geräte explizit aufgeführt werden. Dies könnte auch den Patienten z.B. an sein Hörgerät erinnern | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |