Ereignisbericht lesen |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Auf Grund einer Vorerkrankung wird ein schwieriger Atemweg erwartet,so das eine Intubation nur wach fieberoptisch möglich ist. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nachfrage von auswärts, ob ein Patient der nur wach mit der Fiberoptik intubiert werden kann übernommen werden könne. Nach Rückfrage in der Anästhesie wurde mitgeteilt,daß dies möglich sei und der Patient wurde übernommen. Zur OP war dann der Anästhesist informiert, aber die Anästhesiepflegekraft nicht. Somit war der Wagen nicht entsprechend vorbereitet - kein gecuffter Tubus - konnte nur direkt intubiert werden - dies hätte zu einer Patientengefährdung führen können. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus OP Einleitung Beatmung schwieriger Atemweg Intubation Sonstige Geräte Fiberoptik Organisationale Strukturen Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient hat keinen Schaden genommen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Anästhesiepflegekraft nicht informiert. Intensiv-Bett nicht abgeklärt . Wagen für einen Notfall mit Fiberoptik nicht gut ausgerüstet. | |||
Eigener Ratschlag | Kontrollteam unabhängig vom Saal für alle Wägen wöchentlich, Telefonliste anlegen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der zuständige Anästhesist nimmt einen Patienen von Extern an, der nur wach, fiberoptisch intubiert werden kann. Es erfolgt keine Weitergabe der Informationen an das Pflegepersonal. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Der benötigte Wagen war nicht vorbereitet. Durch die regelmäßige Kontrolle mittels einer Checkliste könnte das Fehlen von Materialien auf dem Wagen vermindert werden. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Es erfolgte keine Weitergabe der Informationen. | |
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Der Wagen war für einen Notfall mit Fiberoptik nicht genügend ausgerüstet. | |
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Der Wagen sollte so aufgerüstet sein, dass er jederzeit zum Einsatz kommen kann. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Rollenverhalten und -verständnis · |