Ereignisbericht lesen |
Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | gesunde Frau unter der Geburt | |||
Wichtige Begleitumstände | Grüne Braunüle (18 G) war bereits durch Stationspersonal gelegt worden, anschließend war hierüber Blutabnahme für Labor durchgeführt worden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Einige Stunden später Notsectio bei akuter Verschlechterung des kindlichen Zustands. Vorher war der einliegende Braunülenmandrin entfernt und akut ein Tokolytikum iv verabreicht worden. Bei Narkoseeinleitung mit Thiopental wird nach einigen Millilitern der Injektion ein Paravasat bemerkt, zudem zeigte die Patientin keine Wirkung. Sofort erfolgte Neuanlage eines iv Zugangs und erfolgreiche Narkoseeinleitung mit RSI. Entwicklung eines gesunden Neugeborenen. Bei der zeitnahen Fall-Analyse kommt heraus, dass die grüne Braunüle (mit weißem Ring = kurz!) mit einem grünen Mandrain von der Sorte ""lang"" abgestöpselt war, dadurch ist es wahrscheinlich zur Perforation der Venenwand gekommen." | Schlagwörter | ||
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Einleitung Nebenwirkungen Katheter, Hilfsmittel, Material Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
man hat es sofort bemerkt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der zeitliche Verzug bei der Narkoseeinleitung einer Notsectio - das Kind nahm trotzdem keinen Schaden. | |||
Eigener Ratschlag | 1. Vergewissern, dass ein liegender iv Zugang auch korrekt intravenös liegt 2. Beachten, dass der richtige Mandrin zum Abstöpseln benutzt wird. Besser wäre es, es gäbe überhaupt nur EINE Sorte von Braunülen(-länge) mit dazu passendem Mandrin. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Maßnahmen: Austausch des Kanülensortiments, jetzt nur noch passende Mandrins zu den Kanülen vorhanden. |
|
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Entscheidungshilfen · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |