Ereignisbericht lesen

    



 Paravenöse Injektion bei Einleitung zur NotsectioRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgesunde Frau unter der Geburt
Wichtige BegleitumständeGrüne Braunüle (18 G) war bereits durch Stationspersonal gelegt worden, anschließend war hierüber Blutabnahme für Labor durchgeführt worden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Einige Stunden später Notsectio bei akuter Verschlechterung des kindlichen Zustands. Vorher war der einliegende Braunülenmandrin entfernt und akut ein Tokolytikum iv verabreicht worden. Bei Narkoseeinleitung mit Thiopental wird nach einigen Millilitern der Injektion ein Paravasat bemerkt, zudem zeigte die Patientin keine Wirkung. Sofort erfolgte Neuanlage eines iv Zugangs und erfolgreiche Narkoseeinleitung mit RSI. Entwicklung eines gesunden Neugeborenen. Bei der zeitnahen Fall-Analyse kommt heraus, dass die grüne Braunüle (mit weißem Ring = kurz!) mit einem grünen Mandrain von der Sorte ""lang"" abgestöpselt war, dadurch ist es wahrscheinlich zur Perforation der Venenwand gekommen."Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Einleitung
Nebenwirkungen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

man hat es sofort bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der zeitliche Verzug bei der Narkoseeinleitung einer Notsectio - das Kind nahm trotzdem keinen Schaden.
Eigener Ratschlag 1. Vergewissern, dass ein liegender iv Zugang auch korrekt intravenös liegt 2. Beachten, dass der richtige Mandrin zum Abstöpseln benutzt wird. Besser wäre es, es gäbe überhaupt nur EINE Sorte von Braunülen(-länge) mit dazu passendem Mandrin.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Maßnahmen:
Austausch des Kanülensortiments, jetzt nur noch passende Mandrins zu den Kanülen vorhanden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Entscheidungshilfen · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht