Ereignisberichte suchen


Fachbereich
Volltextsuche
alle Fachbereiche
Ort des Geschehens

Krankenhaus Normalstation Intensivstation Intensivmedizin AnĂ€sthesie Notfallmedizin OP Chirurgie Rettungsdienst Innere Medizin und Allgemeinmedizin AllgemeinanĂ€sthesie Boden PĂ€diatrie Schockraum/Notaufnahme Ambulanzen / Funktionsbereiche Wachstation Neurologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Notaufnahme InterdisziplinĂ€r Neonatologie Geburtshilfe innerklinischer Transport GynĂ€kologie Technik Radiologie Kardiologie Andere Allgemeinchirurige Andere Innere Infektologie/HĂ€matologie/Onkologie RegionalanĂ€sthesie Psychiatrie OrthopĂ€die Schmerztherapie Interhospitaltransfer Transport von Rettungsmittel in Klinik Akutschmerztherapie Unfallchirurgie Neurochirurgie Strahlenmedizin Stroke Unit Visceralchirurgie Geriatrie HTG-Chirurgie nicht stationĂ€rer Bereich Innere sonstige (Rheumatologie etc.) Kinderchirurgie Endoskopie HNO Gastroenterologie Pflegeheim Augenheilkunde Neuroradiologie Chron. Schmerztherapie Pathologie Urologie Nuklearmedizin Niedergelassene Transfusionsmedizin Plastische und Ă€sthetische Chirurgie Nephrologie Diabetologie Endokrinologie Haut- und Geschlechtskrankheiten Kinderchirurgie Physiotherapie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 

medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten schwieriger Atemweg Atemdepression Patientenfixierung Aspiration Hyper- und Hypotonie Dislokationen/Diskonnektionen Blutzucker Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Arteriell RĂŒckenmarknah EKG Tachykardie /-arrhythmie Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Elektrolytstörung Pat.-Sturz Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Wundinfektion Urogenitaltrakt Sepsis Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem TrachealkanĂŒlenwechsel Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie InkompatibilitĂ€ten Verbandswechsel Blutentnahme Blutgananalyse Lagerungsschaden Monitoring akzidentelle Extubation WandanschlĂŒsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Hirndruck DK/Wund- u.sonst. Drainagen Pneumonie Anlage RegionalanĂ€sthesie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Blasenkatheter Arrhythmie Endoskopie AP-Symptomatik NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus VerbĂ€nde Hemisymptomatik Verbrennung RSI BauchtĂŒcher Bauchlagerung COVID-19 (SARS-CoV-2) Hypothermie LĂ€hmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Hyperthermie / MH Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen Patienten-WĂ€sche OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Absaugung Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) Herzschrittmacher / AICD 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ăœbergabe VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Informationsfluss
FallnummerFalltitelStatuslesen
5041 Einleitung ohne Vapor
5023 Bettenmanagement
4977 Technischer Defekt eines MedizingerÀtes
4938 Material fehlt komplett
4933 Fehlerhafte Medikamentenanordnung
4924 Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station
4808 PrÀmedikation bei Notfall
4479 Potenziell gefÀhrliche Fehlentscheidung
4462 Falsche Insulingabe
4451 Medikamentenfehldosierung
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4414 Medikamente zu hoch Dosiert
4413 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen
4412 Aspiration durch undichten Cuff
4411 Perfusor an Viggo statt an PDK angeschlossen
4410 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel
4409 Mit dem Optiflow zur Diagnostik
4408 Falsche Medikamentendosis verabreicht
4384 Infusion verwechselt
4361 Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten
4322 Patientenbetreuung
4281 Antibiose ĂŒberdosiert
4185 Eile schadet QualitÀt
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
4081 Fehlende Kommunikation
4070 Ressourcenverschwendung
4067 Aufnahme
4064 Fehlende RĂŒckmeldung bei defektem Wasserhahn
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3973 Verwechselung Muskelrelaxans
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3864 Fehleintragung Aminoglycosid
3791 Clonidin-Überdosierung
3765 Struma-OP mit Sternotomie
3756 VerfĂŒgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3716 Polytrauma
3686 Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf
3511 Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3464 CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3428 Medikamentenverwechslung
3313 Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3219 Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer
3062 FehleinschÀtzung nach signifikantem Unfallmechanismus
3061 Hochansteckende Virusinfektion
3059 Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation
3057 PrÀstationÀre Vorstellung
3056 Überdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten
3055 Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt
3053 Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen
3050 Reanimation in der Endoskopie
3048 Infusion dem falschen Patienten angeschlossen
3046 Falsche Medikation mitgegeben
3045 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, OrganisationsmÀngel
3040 Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest
3036 Phenytoinintoxikation
3034 Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklÀrt
3027 Pflegeutensilien fĂŒr Begleitpersonen
3017 Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station
3012 Patientenakten im Kreisssaal
3010 Pfefferminztee
3007 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)
2999 Eingehende Laborbefunde
2995 Patientenverwechslung bei Blutentnahme
2992 Patient erhÀlt Novalgin bei bekannter Allergie
2978 Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma
2973 Patienteneinbestellung
2970 Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege
2964 Echo-Befund nicht verfĂŒgbar
2961 Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich
2960 Scheuer- Wisch Desinfektion
2953 NamensbÀndchenverwechselung
2949 OP ohne Operateur
2930 Patientenverwechslung
2925 Hohe Informationsverluste bei Verlegung
2910 Patienten aus Herzkatheterlabor
2905 TransportlĂŒcke fĂŒr Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation
2897 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus
2896 PrÀhospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall
2888 Gestose mit Lungenödem
2887 Plazenta
2874 Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich
2873 Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich
2871 Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt
2870 Im Rö-Thorax ĂŒbersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklĂ€rliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt
2862 Falsche Eingruppierung von Privatpatienten
2859 Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5%
2848 Patient als Aussenlieger "untergegangen"
2847 Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren
2845 Anordnung nicht umgesetzt
2844 Vergessene Medikamentengabe
2843 Schweres Exanthem nach Behandlung einer ausgeprÀgten Impetigo contagiosa mit Antibiotika
2841 Pneumothorax nicht registriert
2840 Ärztliche Anordnung
2839 Berufsbekleidung
2836 Fallkonferenz
2835 Übergabezeit des Pflegedienstes wird von anderen Berufsgruppen nicht respektiert
2833 Fehlerhafte Venflons
2823 UngenĂŒgende AufklĂ€rung vor Schlaf-Entzugs-EEG
2820 FehleinschÀtzung bei Schlaganfall
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2806 Nachblutung nach Femoral-ArterienkanĂŒlenenentfernung
2783 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden
2763 Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars
2761 Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels
2753 Arzneimittelinteraktionen
2750 ChloralhydratĂŒberdosierung
2731 OP-Programm
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2712 Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel
2709 Verzögerte Behandlung
2707 Adresse nicht richtig abgefragt
2700 Ausfall LĂŒftung im ambulanten OP Zentrum
2697 Anmeldeablauf
2693 Unterbrechung der Überwachung eines Patienten
2692 OP-Management
2691 Unsterile ZVK-Anlage
2689 Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich
2686 Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA
2682 Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen fĂŒr den Sommer
2671 Mangelhaft ausgefĂŒllter Perimedbogen und fehlende AufklĂ€rung
2669 Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte
2658 Stationsarzt nicht informiert
2657 Fehlender WĂ€rmeschutz fĂŒr Personal
2655 Berufskeidung
2651 Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung
2648 Überdosierung Piperacillin/Tazobactam
2646 Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen
2645 Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2641 Patientenverwechslung bei Insulingabe
2626 Hebungsinfarkt ĂŒbersehen
2625 Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP
2624 Schockraum nicht vorbereitet
2620 Falscher Ort in Einsatzmeldung
2611 Anmelden von Verbrennungsbett
2608 Verzögerte Behandlung eines Apoplex
2589 Falscher Ort in Einsatzmeldung
2578 Patientenverwechslung
2576 Mehrfachnarkose
2575 Hickman-Katheter
2555 Schweigepflicht gegenĂŒber Angehörigen
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2547 Fraktur wurde verzögert festgestellt
2540 MissverstĂ€ndnis bezĂŒglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv
2539 Übersehene Allergie
2535 Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie
2516 OP Feld nicht einsehbar
2505 Schlaf-EEG nicht durchgefĂŒhrt
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2497 Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware
2492 Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus
2476 PrÀmedikation
2475 Verzögerte Patientenbehandlung
2449 Unangemeldetes CT
2447 Katalog fĂŒr Lagerartikel
2442 Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI)
2435 Verwechslung von Blutkonserven
2410 stÀndige Saalverschiebungen
2402 MedikamentenĂŒberdosierung durch mißverstĂ€ndliche hausĂ€rztliche Einnahmeverordnung
2394 Falsche Klinik angefahren
2384 Doppelte Impfung
2372 Umstellung des OP-Programmes
2371 Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten
2366 Erreichbarkeit der AnÀsthesie Pflege
2361 Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt
2355 VRE-Patient
2352 Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2347 Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem
2345 UnvollstÀndige Befundmitteilung nach Entlassung
2344 Vitamintropfen falsch aufgelöst
2340 Überleitungsprobleme (fehlende Ă€rztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten
2329 Internet Exlorer veraltet
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2315 PrÀoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt
2308 Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor
2304 Verwechslung von Ketanest Ampullen bei prÀklinischem Einsatz
2293 VerspĂ€tete BefundĂŒbermittlung nach Entlassung
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2240 Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet
2237 Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2231 Nicht ausreichende PatientenĂŒberwachung
2220 Apotheke am Feiertag
2215 Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station
2206 Unzureichende Übergaben
2197 Laborentnahmen von Ambulanzen
2196 Zweite onkologische Nebendiagnose ĂŒbersehen
2192 Bettenreinigung
2185 Herzkatheterpatienten in der Onkologie
2182 Visitenanordnung
2181 Tresenbesetzung in der Notaufnahme
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2154 Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten
2152 Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit SpinalanÀsthesie
2147 Auslösen vom Reaalarm
2138 Patient mit SchÀdelbruch in Notaufnahme
2133 Unklares Koma
2121 Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch ĂŒbersehene Antibiotikaprophylaxe
2108 Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP
2104 Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt
2101 Pflichtfortbildung Reanimation
2093 Wichtige Patienteninformationen fĂŒr die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter
2092 Sterilgut
2091 Patient mit Durchgangsysndrom
2065 Nicht ausreichende Überwachung
2064 Keine Information an AnĂ€sthesiearzt ĂŒber zunehmende Neurologie bei PDK
2060 Entisolierung von Patienten
2050 Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2029 In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie
2028 Aktuelle Patientendokumentation ĂŒber 12 Stunden nicht auffindbar
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2022 Vorbereitung fĂŒr Coloskopie
2019 Fehlende Überwachung eines instabilen Patienten
2014 Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt
2012 Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten
2002 Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen
1978 Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter
1976 Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale
1957 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
1950 Falsche Medikamentenliste
1947 Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes
1945 Nicht vorliegender Befund von Voroperation
1944 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an
1943 Gestörter Informationsfluss
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1940 Infektiöse Patienten
1938 Paravasat-Management
1935 Nicht vorhandenes MonitorĂ­ng
1929 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter TrachealkanĂŒle
1923 Bodenbelagerneuerung
1919 Fehlende schriftlicher Befund
1891 Versorgung eines Patienten mit ACS
1890 Angeordnetes EKG nicht geschrieben
1886 Änderung der Perfusorlaufrate
1879 Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes
1865 Fehlerhafte Produktinformation auf Station
1860 Zeitlich verlĂ€ngerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration
1854 Notfall-EK Gabe
1834 Patientenverwechslung im OP
1815 Aspiration mit ARDS
1809 Befunde
1794 Ambulante Koronarinterverntions-Patienten
1791 Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen
1790 Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten.
1773 Narkoseverfahren
1771 Kommunikationsproblem fĂŒhrt zu verzögerter Diagnostik
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1758 Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere InterdisziplinÀr-Ordner auf
1750 Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach Geburt
1686 Entlassmanagement
1659 Umsetzen von Medikamenten
1655 Falsche Seite operiert
1649 PrĂ€operativer Check verhindert unerwĂŒnschte Ereignisse
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1637 Medikamentenverwechslung
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1619 Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert
1618 MedikamentenĂŒberdosierung
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1595 Falsche Naropin Konzentration fĂŒr RegionalanĂ€sthesie bei einem Kind.
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1571 Nicht funktionsfÀhige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit
1569 Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan
1564 Hautemphysem nach Thoraxeingriff
1563 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfÀhig
1562 Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet
1551 Hygiene MRSA Checkliste
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1540 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung
1510 IrrtĂŒmliche Gabe eines allergenen Medikamentes
1491 Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf
1490 Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mĂŒndlich weitergegeben
1475 Management einer schweren Sepsis
1466 Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme
1460 Verschobene elektive Operation. HyponatriÀmie in Substitution
1447 Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauber
1446 Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt
1445 Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert
1439 Patient prĂ€mediziert ohne Überwachung im Flur
1436 Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit ZugÀngen vom OP auf Intensivstation
1425 Hypoxierisiko nach PrÀmedikationsgabe
1414 Allergie wird nach PrÀmedikation nicht weitergegeben
1412 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment fĂŒr fiberoptische Intubation vorbereitet
1403 Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben
1398 Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten
1395 Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug
1391 Patientenverwechslung
1375 Beinahe ĂŒbersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf
1366 Keine Infusionsadel bei einer Sectio
1353 Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses
1352 Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1336 Schmerzpatient fĂŒr Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast ĂŒbersehen
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1296 Intravenöse RegionalanÀsthesie
1287 Routinefragen beim Einschleusen der Patienten
1283 Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation
1275 Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeĂŒbte PflegekrĂ€fte.
1269 Fehlendes Feedback fĂŒhrt zu Demotivation
1263 Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum
1258 Kommunikationsdefizit AnÀsthesie - Chirurgie
1249 Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt
1244 Notfall Verlegung per Hubschrauber
1243 Notwendigkeit richtiger Angaben des Patienten zur Anamnese - Drogenabusus bei jugendlichem Patienten.
1232 Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht
1200 Beinahe Patienten-SchÀdigung wegen Dokumentationsfehler
1174 Intubationsnarkose bei Risikopatient
1170 Medikament nicht auffindbar
1163 Ausscheidungsbeobachtung verpasst
1154 OP unter therapeutischer Antikoagulation
1101 Hilferuf bei Atemwegsproblemen
1099 Motorische SchwÀche nach einer Operation
1098 OP Tischverwechslung
1057 Noradrenalin in freilaufender Infusion
1054 Informationsfluss
1041 Herzalarm... und keiner kommt!
1035 Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion
1024 Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz ĂŒbersehen
1018 Beinahe-DurchfĂŒhrung einer SpinalanĂ€sthesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe
1016 unzureichende prÀoperative Vorbereitung
1007 BeatmungsgerÀt bei Reanimation nicht eingeschaltet
938 Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP
937 Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat
936 Falsches Monitorkabel fĂŒhrt zu fehlerhafter EKG-Ableitung
932 Fehlender anĂ€sthesiologischer Stand- by fĂŒr kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten
930 Medikation
916 Fehlende Medikamente bei Intensivtransport
893 Unzureichende prÀoperative Diagnostik
891 Ünnötige ITN
857 Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B
854 Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau
850 OpioidĂŒberdosierung bei FrĂŒhgeborenem wegen unvollstĂ€ndiger Dosierungsangabe
849 Unbeabsichtitge BetÀtigung der OP-Tischverstellung
756 Informationsbereitstellung im Team
748 Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von AblÀufen
719 NichtverfĂŒgbarkeit von Spezialprothese erst wĂ€hrend der OP aufgefallen
698 Versehentliche Transfusion einer ĂŒberalterten Blutkonserve aus dem KĂŒhlschrank
697 Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock
694 MissverstÀndnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat
670 Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen
663 UnvollstÀndiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW
651 Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen VeneverweilkanĂŒlen
650 Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung
649 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte VenenverweilkanĂŒlen
648 Zu hÀufige orale Kaliumgabe
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorĂŒbergehendem PrĂ€paratewechsel
581 Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr
579 Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung
573 VerÀnderung der Start-Konfiguration am BeatmungsgerÀt nach Service
569 Antibiotikum nicht richtig aufgelöst
567 OP-Programm
564 Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik
561 Insulingabe vor Operation
560 Verzögert behandelte HypokaliÀmie
559 Keine Informationsweitergabe ĂŒber infizierte DrainagenflĂŒssigkeit
558 Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen
557 falscher Patient im OP
556 HypokaliÀmie
549 Akutes Lungenversagen nach Beinaheertrinken
533 keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte
531 Transfusion an falschen Patienten angehÀngt
528 Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen
490 Bei TrachealkanĂŒlendislokation kein Kilianspatel aufzufinden
473 MißverstĂ€ndnis fĂŒhrte zur iv. Gabe von Midazolam
471 zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation
466 Verwechslung von Kontrastmittel mit LokalanÀsthetikum
430 Hinweis auf Nichtfunktion einer TĂŒrverriegelung
397 Mangelnde RĂŒckmeldung von gesundheitlichen BeeintrĂ€chtigungen eines Patienten
393 verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung
391 Notfallalarmierung nicht ausgelöst
386 gehÀuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen KlammernahtgerÀtes
288 WĂ€rmeschrank im AWR
278 Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der Klinik
260 Umgreifende VerĂ€nderung der TĂŒrautomatik aufgrund eines Unfalls
243 Fraktur irrtĂŒmlich als Muskelkater diagnostiziert --> Operation notwendig
240 Thermischer Schaden durch (WĂ€rme-)Gellagerungskissen
209 Keine Telefonlisten verfĂŒgbar fĂŒr Notfall
201 Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten
198 Verzögerter Transport von Notfallpatienten im Aufzug bei Hubschrauberanlieferung
193 Verwechslung Antibiose im OP
129 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP
108 Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle ĂŒber mehrere Stunden
80 Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation
73 Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) ĂŒbersehen, Atempausen im AWR
12 Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.