5820 |
Strangulationsrisiko im Patientenbad |
 |
 |
5794 |
Lebensgefahr durch fehlende Anleitung |
 |
 |
5774 |
Laborwerte dauern zu lange |
 |
 |
5737 |
Verzögerte Diagnostik |
 |
 |
5644 |
Mehr-fache Heparindosierung |
 |
 |
5634 |
Notfalldepot Blutkonserven |
 |
 |
5632 |
Ausfall Schließanlage Säuglingsstation |
 |
 |
5606 |
Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angehörige |
 |
 |
5587 |
Septischer Schock |
 |
 |
5586 |
Unzureichende Kommunikation während Reanimation bzgl. Medikamentenkonzentration |
 |
 |
5563 |
Schlucken von Bepanthensalbe |
 |
 |
5481 |
Verzögerte Intervention beim Patienten mit akutem Coronarsyndrom |
 |
 |
5476 |
Probleme beim Verlegen eines akut maximal vitalgefährdeten Patienten |
 |
 |
5471 |
Einlieferung Covid-positiv mit Krampfanfall im KTW |
 |
 |
5468 |
Komplikation bei fehlendem Überwachungsbett |
 |
 |
5466 |
Verlegung eines Patienten zur weiteren Versorgung in eine andere Klinik |
 |
 |
5465 |
Nichtbeachtung von Medikamentennebenwirkungen |
 |
 |
5403 |
Labor bei einer akuten Sepsis wurde nicht weggeschickt |
 |
 |
5384 |
Opioidintoxikation |
 |
 |
5382 |
Obstruktion des Atemwegs unter dem OP Tuch bei cervikaler Verplattung |
 |
 |
5347 |
Beatmungsgerät stellt sich im laufenden Betrieb aus |
 |
 |
5328 |
Softwarefehler an Beatmungsgerät |
 |
 |
5322 |
Elektrolytentgleisung |
 |
 |
5312 |
Bronchoskopie bei pulmonaler Verschlechterung |
 |
 |
5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
 |
 |
5308 |
Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege |
 |
 |
5307 |
Gemörserte Tablette i.v. Gabe |
 |
 |
5282 |
Medikamentenverwechslung: Insulin statt Heparin |
 |
 |
5281 |
Rea Ruf im Schwimmbad |
 |
 |
5219 |
Verwechslung von Muttermilch |
 |
 |
5212 |
Überdosierung eines Medikamentes |
 |
 |
5171 |
Akut psychiatrischer Patient hätte Sitzwache benötigt |
 |
 |
5071 |
Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme |
 |
 |
5041 |
Einleitung ohne Vapor |
 |
 |
5023 |
Bettenmanagement |
 |
 |
4977 |
Technischer Defekt eines Medizingerätes |
 |
 |
4938 |
Material fehlt komplett |
 |
 |
4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
 |
 |
4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
 |
 |
4808 |
Prämedikation bei Notfall |
 |
 |
4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
 |
 |
4462 |
Falsche Insulingabe |
 |
 |
4451 |
Medikamentenfehldosierung |
 |
 |
4428 |
hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung |
 |
 |
4414 |
Medikamente zu hoch Dosiert |
 |
 |
4413 |
Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen |
 |
 |
4412 |
Aspiration durch undichten Cuff |
 |
 |
4411 |
Perfusor an Viggo statt an PDK angeschlossen |
 |
 |
4410 |
Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel |
 |
 |
4409 |
Mit dem Optiflow zur Diagnostik |
 |
 |
4408 |
Falsche Medikamentendosis verabreicht |
 |
 |
4384 |
Infusion verwechselt |
 |
 |
4361 |
Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten |
 |
 |
4322 |
Patientenbetreuung |
 |
 |
4281 |
Antibiose überdosiert |
 |
 |
4185 |
Eile schadet Qualität |
 |
 |
4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
 |
 |
4081 |
Fehlende Kommunikation |
 |
 |
4070 |
Ressourcenverschwendung |
 |
 |
4067 |
Aufnahme |
 |
 |
4064 |
Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn |
 |
 |
3983 |
Zu hohe Infusionsmenge |
 |
 |
3973 |
Verwechselung Muskelrelaxans |
 |
 |
3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
 |
 |
3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
 |
 |
3864 |
Fehleintragung Aminoglycosid |
 |
 |
3791 |
Clonidin-Überdosierung |
 |
 |
3765 |
Struma-OP mit Sternotomie |
 |
 |
3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
 |
 |
3716 |
Polytrauma |
 |
 |
3686 |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf |
 |
 |
3511 |
Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi |
 |
 |
3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
 |
 |
3464 |
CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie |
 |
 |
3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
 |
 |
3428 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
 |
 |
3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
 |
 |
3219 |
Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer |
 |
 |
3062 |
Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus |
 |
 |
3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
 |
 |
3059 |
Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation |
 |
 |
3057 |
Prästationäre Vorstellung |
 |
 |
3056 |
Überdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten |
 |
 |
3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
 |
 |
3053 |
Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen |
 |
 |
3050 |
Reanimation in der Endoskopie |
 |
 |
3048 |
Infusion dem falschen Patienten angeschlossen |
 |
 |
3046 |
Falsche Medikation mitgegeben |
 |
 |
3045 |
Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel |
 |
 |
3040 |
Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest |
 |
 |
3036 |
Phenytoinintoxikation |
 |
 |
3034 |
Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt |
 |
 |
3027 |
Pflegeutensilien für Begleitpersonen |
 |
 |
3017 |
Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station |
 |
 |
3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
 |
 |
3010 |
Pfefferminztee |
 |
 |
3007 |
OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne) |
 |
 |
2999 |
Eingehende Laborbefunde |
 |
 |
2995 |
Patientenverwechslung bei Blutentnahme |
 |
 |
2992 |
Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie |
 |
 |
2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
 |
 |
2973 |
Patienteneinbestellung |
 |
 |
2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
 |
 |
2964 |
Echo-Befund nicht verfügbar |
 |
 |
2961 |
Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich |
 |
 |
2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
 |
 |
2953 |
Namensbändchenverwechselung |
 |
 |
2949 |
OP ohne Operateur |
 |
 |
2930 |
Patientenverwechslung |
 |
 |
2925 |
Hohe Informationsverluste bei Verlegung |
 |
 |
2910 |
Patienten aus Herzkatheterlabor |
 |
 |
2905 |
Transportlücke für Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation |
 |
 |
2897 |
Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus |
 |
 |
2896 |
Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall |
 |
 |
2888 |
Gestose mit Lungenödem |
 |
 |
2887 |
Plazenta |
 |
 |
2874 |
Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich |
 |
 |
2873 |
Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich |
 |
 |
2871 |
Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt |
 |
 |
2870 |
Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt |
 |
 |
2862 |
Falsche Eingruppierung von Privatpatienten |
 |
 |
2859 |
Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5% |
 |
 |
2848 |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" |
 |
 |
2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
 |
 |
2845 |
Anordnung nicht umgesetzt |
 |
 |
2844 |
Vergessene Medikamentengabe |
 |
 |
2843 |
Schweres Exanthem nach Behandlung einer ausgeprägten Impetigo contagiosa mit Antibiotika |
 |
 |
2841 |
Pneumothorax nicht registriert |
 |
 |
2840 |
Ärztliche Anordnung |
 |
 |
2839 |
Berufsbekleidung |
 |
 |
2836 |
Fallkonferenz |
 |
 |
2835 |
Übergabezeit des Pflegedienstes wird von anderen Berufsgruppen nicht respektiert |
 |
 |
2833 |
Fehlerhafte Venflons |
 |
 |
2823 |
Ungenügende Aufklärung vor Schlaf-Entzugs-EEG |
 |
 |
2820 |
Fehleinschätzung bei Schlaganfall |
 |
 |
2818 |
Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren |
 |
 |
2806 |
Nachblutung nach Femoral-Arterienkanülenenentfernung |
 |
 |
2783 |
Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden |
 |
 |
2763 |
Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars |
 |
 |
2761 |
Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels |
 |
 |
2753 |
Arzneimittelinteraktionen |
 |
 |
2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
 |
 |
2731 |
OP-Programm |
 |
 |
2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
 |
 |
2712 |
Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel |
 |
 |
2709 |
Verzögerte Behandlung |
 |
 |
2707 |
Adresse nicht richtig abgefragt |
 |
 |
2700 |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum |
 |
 |
2697 |
Anmeldeablauf |
 |
 |
2693 |
Unterbrechung der Überwachung eines Patienten |
 |
 |
2692 |
OP-Management |
 |
 |
2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
 |
 |
2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
 |
 |
2686 |
Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA |
 |
 |
2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer |
 |
 |
2671 |
Mangelhaft ausgefüllter Perimedbogen und fehlende Aufklärung |
 |
 |
2669 |
Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte |
 |
 |
2658 |
Stationsarzt nicht informiert |
 |
 |
2657 |
Fehlender Wärmeschutz für Personal |
 |
 |
2655 |
Berufskeidung |
 |
 |
2651 |
Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung |
 |
 |
2648 |
Überdosierung Piperacillin/Tazobactam |
 |
 |
2646 |
Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen |
 |
 |
2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
 |
 |
2641 |
Patientenverwechslung bei Insulingabe |
 |
 |
2626 |
Hebungsinfarkt übersehen |
 |
 |
2625 |
Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP |
 |
 |
2624 |
Schockraum nicht vorbereitet |
 |
 |
2620 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
 |
 |
2611 |
Anmelden von Verbrennungsbett |
 |
 |
2608 |
Verzögerte Behandlung eines Apoplex |
 |
 |
2589 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
 |
 |
2578 |
Patientenverwechslung |
 |
 |
2576 |
Mehrfachnarkose |
 |
 |
2575 |
Hickman-Katheter |
 |
 |
2555 |
Schweigepflicht gegenüber Angehörigen |
 |
 |
2548 |
Antikoagulantiengabe vor geplanter OP |
 |
 |
2547 |
Fraktur wurde verzögert festgestellt |
 |
 |
2540 |
Missverständnis bezüglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv |
 |
 |
2539 |
Übersehene Allergie |
 |
 |
2535 |
Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie |
 |
 |
2516 |
OP Feld nicht einsehbar |
 |
 |
2505 |
Schlaf-EEG nicht durchgeführt |
 |
 |
2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
 |
 |
2497 |
Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware |
 |
 |
2492 |
Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus |
 |
 |
2476 |
Prämedikation |
 |
 |
2475 |
Verzögerte Patientenbehandlung |
 |
 |
2449 |
Unangemeldetes CT |
 |
 |
2447 |
Katalog für Lagerartikel |
 |
 |
2442 |
Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI) |
 |
 |
2435 |
Verwechslung von Blutkonserven |
 |
 |
2410 |
ständige Saalverschiebungen |
 |
 |
2402 |
Medikamentenüberdosierung durch mißverständliche hausärztliche Einnahmeverordnung |
 |
 |
2394 |
Falsche Klinik angefahren |
 |
 |
2384 |
Doppelte Impfung |
 |
 |
2372 |
Umstellung des OP-Programmes |
 |
 |
2371 |
Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten |
 |
 |
2366 |
Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege |
 |
 |
2361 |
Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt |
 |
 |
2355 |
VRE-Patient |
 |
 |
2352 |
Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team |
 |
 |
2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
 |
 |
2347 |
Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem |
 |
 |
2345 |
Unvollständige Befundmitteilung nach Entlassung |
 |
 |
2344 |
Vitamintropfen falsch aufgelöst |
 |
 |
2340 |
Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
 |
 |
2329 |
Internet Exlorer veraltet |
 |
 |
2324 |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen |
 |
 |
2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
 |
 |
2308 |
Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor |
 |
 |
2304 |
Verwechslung von Ketanest Ampullen bei präklinischem Einsatz |
 |
 |
2293 |
Verspätete Befundübermittlung nach Entlassung |
 |
 |
2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
 |
 |
2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
 |
 |
2237 |
Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation |
 |
 |
2233 |
Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station |
 |
 |
2231 |
Nicht ausreichende Patientenüberwachung |
 |
 |
2220 |
Apotheke am Feiertag |
 |
 |
2215 |
Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station |
 |
 |
2206 |
Unzureichende Übergaben |
 |
 |
2197 |
Laborentnahmen von Ambulanzen |
 |
 |
2196 |
Zweite onkologische Nebendiagnose übersehen |
 |
 |
2192 |
Bettenreinigung |
 |
 |
2185 |
Herzkatheterpatienten in der Onkologie |
 |
 |
2182 |
Visitenanordnung |
 |
 |
2181 |
Tresenbesetzung in der Notaufnahme |
 |
 |
2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
 |
 |
2154 |
Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten |
 |
 |
2152 |
Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie |
 |
 |
2147 |
Auslösen vom Reaalarm |
 |
 |
2138 |
Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme |
 |
 |
2133 |
Unklares Koma |
 |
 |
2121 |
Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie |
 |
 |
2118 |
Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe |
 |
 |
2108 |
Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP |
 |
 |
2104 |
Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt |
 |
 |
2101 |
Pflichtfortbildung Reanimation |
 |
 |
2093 |
Wichtige Patienteninformationen für die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter |
 |
 |
2092 |
Sterilgut |
 |
 |
2091 |
Patient mit Durchgangsysndrom |
 |
 |
2065 |
Nicht ausreichende Überwachung |
 |
 |
2064 |
Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK |
 |
 |
2060 |
Entisolierung von Patienten |
 |
 |
2050 |
Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie |
 |
 |
2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
 |
 |
2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
 |
 |
2028 |
Aktuelle Patientendokumentation über 12 Stunden nicht auffindbar |
 |
 |
2024 |
Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe |
 |
 |
2022 |
Vorbereitung für Coloskopie |
 |
 |
2019 |
Fehlende Überwachung eines instabilen Patienten |
 |
 |
2014 |
Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt |
 |
 |
2012 |
Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten |
 |
 |
2002 |
Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen |
 |
 |
1978 |
Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter |
 |
 |
1976 |
Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale |
 |
 |
1957 |
Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten |
 |
 |
1950 |
Falsche Medikamentenliste |
 |
 |
1947 |
Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes |
 |
 |
1945 |
Nicht vorliegender Befund von Voroperation |
 |
 |
1944 |
Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an |
 |
 |
1943 |
Gestörter Informationsfluss |
 |
 |
1941 |
Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation |
 |
 |
1940 |
Infektiöse Patienten |
 |
 |
1938 |
Paravasat-Management |
 |
 |
1935 |
Nicht vorhandenes MonitorÃng |
 |
 |
1929 |
Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle |
 |
 |
1923 |
Bodenbelagerneuerung |
 |
 |
1919 |
Fehlende schriftlicher Befund |
 |
 |
1891 |
Versorgung eines Patienten mit ACS |
 |
 |
1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
 |
 |
1886 |
Änderung der Perfusorlaufrate |
 |
 |
1879 |
Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes |
 |
 |
1865 |
Fehlerhafte Produktinformation auf Station |
 |
 |
1860 |
Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration |
 |
 |
1854 |
Notfall-EK Gabe |
 |
 |
1834 |
Patientenverwechslung im OP |
 |
 |
1815 |
Aspiration mit ARDS |
 |
 |
1809 |
Befunde |
 |
 |
1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
 |
 |
1791 |
Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen |
 |
 |
1790 |
Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten. |
 |
 |
1773 |
Narkoseverfahren |
 |
 |
1771 |
Kommunikationsproblem führt zu verzögerter Diagnostik |
 |
 |
1769 |
Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP |
 |
 |
1758 |
Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere Interdisziplinär-Ordner auf |
 |
 |
1750 |
Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach Geburt |
 |
 |
1686 |
Entlassmanagement |
 |
 |
1659 |
Umsetzen von Medikamenten |
 |
 |
1655 |
Falsche Seite operiert |
 |
 |
1649 |
Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse |
 |
 |
1640 |
Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung |
 |
 |
1637 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
1625 |
Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2) |
 |
 |
1619 |
Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert |
 |
 |
1618 |
Medikamentenüberdosierung |
 |
 |
1617 |
Fehlende Konsequenz aus Untersuchung |
 |
 |
1595 |
Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind. |
 |
 |
1572 |
NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate |
 |
 |
1571 |
Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit |
 |
 |
1569 |
Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan |
 |
 |
1564 |
Hautemphysem nach Thoraxeingriff |
 |
 |
1563 |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig |
 |
 |
1562 |
Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet |
 |
 |
1551 |
Hygiene MRSA Checkliste |
 |
 |
1546 |
Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas |
 |
 |
1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
 |
 |
1510 |
Irrtümliche Gabe eines allergenen Medikamentes |
 |
 |
1491 |
Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf |
 |
 |
1490 |
Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mündlich weitergegeben |
 |
 |
1475 |
Management einer schweren Sepsis |
 |
 |
1466 |
Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme |
 |
 |
1460 |
Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution |
 |
 |
1447 |
Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauber |
 |
 |
1446 |
Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt |
 |
 |
1445 |
Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert |
 |
 |
1439 |
Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur |
 |
 |
1436 |
Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zugängen vom OP auf Intensivstation |
 |
 |
1425 |
Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe |
 |
 |
1414 |
Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben |
 |
 |
1412 |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet |
 |
 |
1403 |
Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben |
 |
 |
1398 |
Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten |
 |
 |
1395 |
Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug |
 |
 |
1391 |
Patientenverwechslung |
 |
 |
1375 |
Beinahe übersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf |
 |
 |
1366 |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio |
 |
 |
1353 |
Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses |
 |
 |
1352 |
Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie |
 |
 |
1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
 |
 |
1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
 |
 |
1321 |
Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte |
 |
 |
1296 |
Intravenöse Regionalanästhesie |
 |
 |
1287 |
Routinefragen beim Einschleusen der Patienten |
 |
 |
1283 |
Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation |
 |
 |
1275 |
Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeübte Pflegekräfte. |
 |
 |
1269 |
Fehlendes Feedback führt zu Demotivation |
 |
 |
1263 |
Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum |
 |
 |
1258 |
Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie |
 |
 |
1249 |
Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt |
 |
 |
1244 |
Notfall Verlegung per Hubschrauber |
 |
 |
1243 |
Notwendigkeit richtiger Angaben des Patienten zur Anamnese - Drogenabusus bei jugendlichem Patienten. |
 |
 |
1232 |
Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht |
 |
 |
1200 |
Beinahe Patienten-Schädigung wegen Dokumentationsfehler |
 |
 |
1174 |
Intubationsnarkose bei Risikopatient |
 |
 |
1170 |
Medikament nicht auffindbar |
 |
 |
1163 |
Ausscheidungsbeobachtung verpasst |
 |
 |
1154 |
OP unter therapeutischer Antikoagulation |
 |
 |
1101 |
Hilferuf bei Atemwegsproblemen |
 |
 |
1099 |
Motorische Schwäche nach einer Operation |
 |
 |
1098 |
OP Tischverwechslung |
 |
 |
1057 |
Noradrenalin in freilaufender Infusion |
 |
 |
1054 |
Informationsfluss |
 |
 |
1041 |
Herzalarm... und keiner kommt! |
 |
 |
1035 |
Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion |
 |
 |
1024 |
Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen |
 |
 |
1018 |
Beinahe-Durchführung einer Spinalanästhesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe |
 |
 |
1016 |
unzureichende präoperative Vorbereitung |
 |
 |
1007 |
Beatmungsgerät bei Reanimation nicht eingeschaltet |
 |
 |
938 |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP |
 |
 |
937 |
Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat |
 |
 |
936 |
Falsches Monitorkabel führt zu fehlerhafter EKG-Ableitung |
 |
 |
932 |
Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten |
 |
 |
930 |
Medikation |
 |
 |
916 |
Fehlende Medikamente bei Intensivtransport |
 |
 |
893 |
Unzureichende präoperative Diagnostik |
 |
 |
891 |
Ünnötige ITN |
 |
 |
857 |
Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B |
 |
 |
854 |
Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau |
 |
 |
850 |
Opioidüberdosierung bei Frühgeborenem wegen unvollständiger Dosierungsangabe |
 |
 |
849 |
Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung |
 |
 |
756 |
Informationsbereitstellung im Team |
 |
 |
748 |
Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von Abläufen |
 |
 |
719 |
Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen |
 |
 |
698 |
Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem Kühlschrank |
 |
 |
697 |
Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock |
 |
 |
694 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat |
 |
 |
670 |
Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen |
 |
 |
663 |
Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW |
 |
 |
651 |
Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen |
 |
 |
650 |
Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung |
 |
 |
649 |
Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen |
 |
 |
648 |
Zu häufige orale Kaliumgabe |
 |
 |
593 |
Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel |
 |
 |
581 |
Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr |
 |
 |
579 |
Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung |
 |
 |
573 |
Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service |
 |
 |
569 |
Antibiotikum nicht richtig aufgelöst |
 |
 |
567 |
OP-Programm |
 |
 |
564 |
Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik |
 |
 |
561 |
Insulingabe vor Operation |
 |
 |
560 |
Verzögert behandelte Hypokaliämie |
 |
 |
559 |
Keine Informationsweitergabe über infizierte Drainagenflüssigkeit |
 |
 |
558 |
Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen |
 |
 |
557 |
falscher Patient im OP |
 |
 |
556 |
Hypokaliämie |
 |
 |
549 |
Akutes Lungenversagen nach Beinaheertrinken |
 |
 |
533 |
keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte |
 |
 |
531 |
Transfusion an falschen Patienten angehängt |
 |
 |
528 |
Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen |
 |
 |
490 |
Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden |
 |
 |
473 |
Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam |
 |
 |
471 |
zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation |
 |
 |
466 |
Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum |
 |
 |
430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
 |
 |
397 |
Mangelnde Rückmeldung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten |
 |
 |
393 |
verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung |
 |
 |
391 |
Notfallalarmierung nicht ausgelöst |
 |
 |
386 |
gehäuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen Klammernahtgerätes |
 |
 |
288 |
Wärmeschrank im AWR |
 |
 |
278 |
Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der Klinik |
 |
 |
260 |
Umgreifende Veränderung der Türautomatik aufgrund eines Unfalls |
 |
 |
243 |
Fraktur irrtümlich als Muskelkater diagnostiziert --> Operation notwendig |
 |
 |
240 |
Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen |
 |
 |
209 |
Keine Telefonlisten verfügbar für Notfall |
 |
 |
201 |
Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten |
 |
 |
198 |
Verzögerter Transport von Notfallpatienten im Aufzug bei Hubschrauberanlieferung |
 |
 |
193 |
Verwechslung Antibiose im OP |
 |
 |
129 |
Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP |
 |
 |
108 |
Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle über mehrere Stunden |
 |
 |
80 |
Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation |
 |
 |
73 |
Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) übersehen, Atempausen im AWR |
 |
 |
12 |
Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv |
 |
 |