|
| 5820 |
Strangulationsrisiko im Patientenbad |
 |
 |
| 5794 |
Lebensgefahr durch fehlende Anleitung |
|
|
| 5774 |
Laborwerte dauern zu lange |
 |
|
| 5737 |
Verzögerte Diagnostik |
|
|
| 5644 |
Mehr-fache Heparindosierung |
 |
|
| 5634 |
Notfalldepot Blutkonserven |
|
|
| 5632 |
Ausfall Schließanlage Säuglingsstation |
|
|
| 5606 |
Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angehörige |
 |
|
| 5587 |
Septischer Schock |
|
|
| 5586 |
Unzureichende Kommunikation während Reanimation bzgl. Medikamentenkonzentration |
|
|
| 5563 |
Schlucken von Bepanthensalbe |
|
|
| 5481 |
Verzögerte Intervention beim Patienten mit akutem Coronarsyndrom |
|
|
| 5476 |
Probleme beim Verlegen eines akut maximal vitalgefährdeten Patienten |
|
|
| 5471 |
Einlieferung Covid-positiv mit Krampfanfall im KTW |
 |
|
| 5468 |
Komplikation bei fehlendem Ãœberwachungsbett |
 |
|
| 5466 |
Verlegung eines Patienten zur weiteren Versorgung in eine andere Klinik |
 |
|
| 5465 |
Nichtbeachtung von Medikamentennebenwirkungen |
|
|
| 5403 |
Labor bei einer akuten Sepsis wurde nicht weggeschickt |
|
|
| 5384 |
Opioidintoxikation |
|
|
| 5382 |
Obstruktion des Atemwegs unter dem OP Tuch bei cervikaler Verplattung |
 |
|
| 5347 |
Beatmungsgerät stellt sich im laufenden Betrieb aus |
|
|
| 5328 |
Softwarefehler an Beatmungsgerät |
|
|
| 5322 |
Elektrolytentgleisung |
|
|
| 5312 |
Bronchoskopie bei pulmonaler Verschlechterung |
|
|
| 5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
|
|
| 5308 |
Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege |
|
|
| 5307 |
Gemörserte Tablette i.v. Gabe |
|
|
| 5282 |
Medikamentenverwechslung: Insulin statt Heparin |
|
|
| 5281 |
Rea Ruf im Schwimmbad |
|
|
| 5219 |
Verwechslung von Muttermilch |
|
|
| 5212 |
Ãœberdosierung eines Medikamentes |
|
|
| 5171 |
Akut psychiatrischer Patient hätte Sitzwache benötigt |
|
|
| 5071 |
Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme |
|
|
| 5041 |
Einleitung ohne Vapor |
|
|
| 5023 |
Bettenmanagement |
|
|
| 4977 |
Technischer Defekt eines Medizingerätes |
|
|
| 4938 |
Material fehlt komplett |
|
|
| 4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
|
|
| 4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
|
|
| 4808 |
Prämedikation bei Notfall |
|
|
| 4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
|
|
| 4462 |
Falsche Insulingabe |
|
|
| 4451 |
Medikamentenfehldosierung |
|
|
| 4428 |
hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung |
|
|
| 4414 |
Medikamente zu hoch Dosiert |
|
|
| 4413 |
Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen |
|
|
| 4412 |
Aspiration durch undichten Cuff |
|
|
| 4411 |
Perfusor an Viggo statt an PDK angeschlossen |
|
|
| 4410 |
Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel |
|
|
| 4409 |
Mit dem Optiflow zur Diagnostik |
|
|
| 4408 |
Falsche Medikamentendosis verabreicht |
|
|
| 4384 |
Infusion verwechselt |
|
|
| 4361 |
Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten |
|
|
| 4322 |
Patientenbetreuung |
|
|
| 4281 |
Antibiose überdosiert |
|
|
| 4185 |
Eile schadet Qualität |
|
|
| 4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
|
|
| 4081 |
Fehlende Kommunikation |
|
|
| 4070 |
Ressourcenverschwendung |
|
|
| 4067 |
Aufnahme |
|
|
| 4064 |
Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn |
|
|
| 3983 |
Zu hohe Infusionsmenge |
|
|
| 3973 |
Verwechselung Muskelrelaxans |
|
|
| 3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
|
|
| 3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
|
|
| 3864 |
Fehleintragung Aminoglycosid |
|
|
| 3791 |
Clonidin-Ãœberdosierung |
|
|
| 3765 |
Struma-OP mit Sternotomie |
|
|
| 3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 3716 |
Polytrauma |
|
|
| 3686 |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf |
|
|
| 3511 |
Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi |
|
|
| 3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
|
|
| 3464 |
CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie |
|
|
| 3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
|
|
| 3428 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
|
|
| 3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
|
|
| 3219 |
Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer |
|
|
| 3062 |
Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus |
|
|
| 3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
|
|
| 3059 |
Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation |
|
|
| 3057 |
Prästationäre Vorstellung |
|
|
| 3056 |
Ãœberdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten |
|
|
| 3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
|
|
| 3053 |
Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen |
|
|
| 3050 |
Reanimation in der Endoskopie |
|
|
| 3048 |
Infusion dem falschen Patienten angeschlossen |
|
|
| 3046 |
Falsche Medikation mitgegeben |
|
|
| 3045 |
Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel |
|
|
| 3040 |
Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest |
|
|
| 3036 |
Phenytoinintoxikation |
|
|
| 3034 |
Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt |
 |
|
| 3027 |
Pflegeutensilien für Begleitpersonen |
|
|
| 3017 |
Ãœbernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station |
|
|
| 3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
|
|
| 3010 |
Pfefferminztee |
|
|
| 3007 |
OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne) |
|
|
| 2999 |
Eingehende Laborbefunde |
|
|
| 2995 |
Patientenverwechslung bei Blutentnahme |
|
|
| 2992 |
Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie |
|
|
| 2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
|
|
| 2973 |
Patienteneinbestellung |
|
|
| 2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
|
|
| 2964 |
Echo-Befund nicht verfügbar |
|
|
| 2961 |
Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich |
|
|
| 2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
|
|
| 2953 |
Namensbändchenverwechselung |
|
|
| 2949 |
OP ohne Operateur |
|
|
| 2930 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 2925 |
Hohe Informationsverluste bei Verlegung |
|
|
| 2910 |
Patienten aus Herzkatheterlabor |
|
|
| 2905 |
Transportlücke für Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation |
|
|
| 2897 |
Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus |
|
|
| 2896 |
Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall |
|
|
| 2888 |
Gestose mit Lungenödem |
|
|
| 2887 |
Plazenta |
|
|
| 2874 |
Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich |
|
|
| 2873 |
Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich |
|
|
| 2871 |
Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt |
|
|
| 2870 |
Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt |
|
|
| 2862 |
Falsche Eingruppierung von Privatpatienten |
|
|
| 2859 |
Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5% |
|
|
| 2848 |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" |
|
|
| 2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
|
|
| 2845 |
Anordnung nicht umgesetzt |
|
|
| 2844 |
Vergessene Medikamentengabe |
|
|
| 2843 |
Schweres Exanthem nach Behandlung einer ausgeprägten Impetigo contagiosa mit Antibiotika |
|
|
| 2841 |
Pneumothorax nicht registriert |
|
|
| 2840 |
Ärztliche Anordnung |
|
|
| 2839 |
Berufsbekleidung |
|
|
| 2836 |
Fallkonferenz |
|
|
| 2835 |
Ãœbergabezeit des Pflegedienstes wird von anderen Berufsgruppen nicht respektiert |
|
|
| 2833 |
Fehlerhafte Venflons |
|
|
| 2823 |
Ungenügende Aufklärung vor Schlaf-Entzugs-EEG |
|
|
| 2820 |
Fehleinschätzung bei Schlaganfall |
|
|
| 2818 |
Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren |
|
|
| 2806 |
Nachblutung nach Femoral-Arterienkanülenenentfernung |
|
|
| 2783 |
Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden |
|
|
| 2763 |
Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars |
|
|
| 2761 |
Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels |
|
|
| 2753 |
Arzneimittelinteraktionen |
|
|
| 2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
|
|
| 2731 |
OP-Programm |
|
|
| 2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
|
|
| 2712 |
Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel |
|
|
| 2709 |
Verzögerte Behandlung |
|
|
| 2707 |
Adresse nicht richtig abgefragt |
|
|
| 2700 |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum |
|
|
| 2697 |
Anmeldeablauf |
|
|
| 2693 |
Unterbrechung der Ãœberwachung eines Patienten |
|
|
| 2692 |
OP-Management |
|
|
| 2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
|
|
| 2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
|
|
| 2686 |
Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA |
|
|
| 2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer |
|
|
| 2671 |
Mangelhaft ausgefüllter Perimedbogen und fehlende Aufklärung |
|
|
| 2669 |
Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte |
|
|
| 2658 |
Stationsarzt nicht informiert |
|
|
| 2657 |
Fehlender Wärmeschutz für Personal |
|
|
| 2655 |
Berufskeidung |
|
|
| 2651 |
Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung |
|
|
| 2648 |
Ãœberdosierung Piperacillin/Tazobactam |
|
|
| 2646 |
Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen |
|
|
| 2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
|
|
| 2641 |
Patientenverwechslung bei Insulingabe |
|
|
| 2626 |
Hebungsinfarkt übersehen |
|
|
| 2625 |
Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP |
|
|
| 2624 |
Schockraum nicht vorbereitet |
|
|
| 2620 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
|
|
| 2611 |
Anmelden von Verbrennungsbett |
|
|
| 2608 |
Verzögerte Behandlung eines Apoplex |
|
|
| 2589 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
|
|
| 2578 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 2576 |
Mehrfachnarkose |
|
|
| 2575 |
Hickman-Katheter |
|
|
| 2555 |
Schweigepflicht gegenüber Angehörigen |
|
|
| 2548 |
Antikoagulantiengabe vor geplanter OP |
|
|
| 2547 |
Fraktur wurde verzögert festgestellt |
|
|
| 2540 |
Missverständnis bezüglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv |
|
|
| 2539 |
Ãœbersehene Allergie |
|
|
| 2535 |
Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie |
|
|
| 2516 |
OP Feld nicht einsehbar |
|
|
| 2505 |
Schlaf-EEG nicht durchgeführt |
|
|
| 2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
|
|
| 2497 |
Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware |
|
|
| 2492 |
Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus |
|
|
| 2476 |
Prämedikation |
|
|
| 2475 |
Verzögerte Patientenbehandlung |
|
|
| 2449 |
Unangemeldetes CT |
|
|
| 2447 |
Katalog für Lagerartikel |
|
|
| 2442 |
Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI) |
|
|
| 2435 |
Verwechslung von Blutkonserven |
 |
|
| 2410 |
ständige Saalverschiebungen |
|
|
| 2402 |
Medikamentenüberdosierung durch mißverständliche hausärztliche Einnahmeverordnung |
|
|
| 2394 |
Falsche Klinik angefahren |
|
|
| 2384 |
Doppelte Impfung |
|
|
| 2372 |
Umstellung des OP-Programmes |
|
|
| 2371 |
Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten |
|
|
| 2366 |
Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege |
|
|
| 2361 |
Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt |
|
|
| 2355 |
VRE-Patient |
|
|
| 2352 |
Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team |
|
|
| 2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
|
|
| 2347 |
Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem |
|
|
| 2345 |
Unvollständige Befundmitteilung nach Entlassung |
|
|
| 2344 |
Vitamintropfen falsch aufgelöst |
|
|
| 2340 |
Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
|
|
| 2329 |
Internet Exlorer veraltet |
|
|
| 2324 |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen |
|
|
| 2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
|
|
| 2308 |
Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor |
|
|
| 2304 |
Verwechslung von Ketanest Ampullen bei präklinischem Einsatz |
|
|
| 2293 |
Verspätete Befundübermittlung nach Entlassung |
|
|
| 2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
|
|
| 2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
|
|
| 2237 |
Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation |
|
|
| 2233 |
Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station |
|
|
| 2231 |
Nicht ausreichende Patientenüberwachung |
|
|
| 2220 |
Apotheke am Feiertag |
|
|
| 2215 |
Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station |
|
|
| 2206 |
Unzureichende Ãœbergaben |
|
|
| 2197 |
Laborentnahmen von Ambulanzen |
|
|
| 2196 |
Zweite onkologische Nebendiagnose übersehen |
|
|
| 2192 |
Bettenreinigung |
|
|
| 2185 |
Herzkatheterpatienten in der Onkologie |
|
|
| 2182 |
Visitenanordnung |
 |
|
| 2181 |
Tresenbesetzung in der Notaufnahme |
|
|
| 2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
|
|
| 2154 |
Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten |
|
|
| 2152 |
Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie |
|
|
| 2147 |
Auslösen vom Reaalarm |
|
|
| 2138 |
Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme |
|
|
| 2133 |
Unklares Koma |
|
|
| 2121 |
Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie |
|
|
| 2118 |
Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe |
|
|
| 2108 |
Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP |
|
|
| 2104 |
Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt |
|
|
| 2101 |
Pflichtfortbildung Reanimation |
|
|
| 2093 |
Wichtige Patienteninformationen für die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter |
|
|
| 2092 |
Sterilgut |
|
|
| 2091 |
Patient mit Durchgangsysndrom |
|
|
| 2065 |
Nicht ausreichende Ãœberwachung |
|
|
| 2064 |
Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK |
|
|
| 2060 |
Entisolierung von Patienten |
|
|
| 2050 |
Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie |
|
|
| 2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
|
|
| 2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
|
|
| 2028 |
Aktuelle Patientendokumentation über 12 Stunden nicht auffindbar |
|
|
| 2024 |
Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe |
|
|
| 2022 |
Vorbereitung für Coloskopie |
|
|
| 2019 |
Fehlende Ãœberwachung eines instabilen Patienten |
|
|
| 2014 |
Zwangssedierung/ Ãœbernahme von Notarzt |
 |
|
| 2012 |
Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten |
|
|
| 2002 |
Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen |
|
|
| 1978 |
Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter |
|
|
| 1976 |
Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale |
|
|
| 1957 |
Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 1950 |
Falsche Medikamentenliste |
|
|
| 1947 |
Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes |
|
|
| 1945 |
Nicht vorliegender Befund von Voroperation |
|
|
| 1944 |
Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an |
|
|
| 1943 |
Gestörter Informationsfluss |
|
|
| 1941 |
Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation |
|
|
| 1940 |
Infektiöse Patienten |
|
|
| 1938 |
Paravasat-Management |
|
|
| 1935 |
Nicht vorhandenes MonitorÃng |
|
|
| 1929 |
Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle |
|
|
| 1923 |
Bodenbelagerneuerung |
|
|
| 1919 |
Fehlende schriftlicher Befund |
|
|
| 1891 |
Versorgung eines Patienten mit ACS |
|
|
| 1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
|
|
| 1886 |
Änderung der Perfusorlaufrate |
|
|
| 1879 |
Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes |
|
|
| 1865 |
Fehlerhafte Produktinformation auf Station |
|
|
| 1860 |
Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration |
|
|
| 1854 |
Notfall-EK Gabe |
|
|
| 1834 |
Patientenverwechslung im OP |
|
|
| 1815 |
Aspiration mit ARDS |
|
|
| 1809 |
Befunde |
|
|
| 1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
|
|
| 1791 |
Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen |
|
|
| 1790 |
Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten. |
|
|
| 1773 |
Narkoseverfahren |
|
|
| 1771 |
Kommunikationsproblem führt zu verzögerter Diagnostik |
|
|
| 1769 |
Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP |
|
|
| 1758 |
Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere Interdisziplinär-Ordner auf |
|
|
| 1750 |
Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach Geburt |
|
|
| 1686 |
Entlassmanagement |
|
|
| 1659 |
Umsetzen von Medikamenten |
|
|
| 1655 |
Falsche Seite operiert |
 |
|
| 1649 |
Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse |
|
|
| 1640 |
Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung |
|
|
| 1637 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 1625 |
Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2) |
|
|
| 1619 |
Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert |
|
|
| 1618 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 1617 |
Fehlende Konsequenz aus Untersuchung |
|
|
| 1595 |
Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind. |
|
|
| 1572 |
NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate |
|
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| 1571 |
Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit |
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| 1569 |
Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan |
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| 1564 |
Hautemphysem nach Thoraxeingriff |
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| 1563 |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig |
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| 1562 |
Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet |
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| 1551 |
Hygiene MRSA Checkliste |
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| 1546 |
Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas |
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| 1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
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| 1510 |
Irrtümliche Gabe eines allergenen Medikamentes |
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| 1491 |
Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf |
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| 1490 |
Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mündlich weitergegeben |
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| 1475 |
Management einer schweren Sepsis |
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| 1466 |
Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme |
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| 1460 |
Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution |
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| 1447 |
Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauber |
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| 1446 |
Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt |
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| 1445 |
Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert |
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| 1439 |
Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur |
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| 1436 |
Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zugängen vom OP auf Intensivstation |
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| 1425 |
Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe |
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| 1414 |
Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben |
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| 1412 |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet |
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| 1403 |
Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben |
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| 1398 |
Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten |
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| 1395 |
Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug |
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| 1391 |
Patientenverwechslung |
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| 1375 |
Beinahe übersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf |
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| 1366 |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio |
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| 1353 |
Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses |
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| 1352 |
Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie |
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| 1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
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| 1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
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| 1321 |
Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte |
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| 1296 |
Intravenöse Regionalanästhesie |
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| 1287 |
Routinefragen beim Einschleusen der Patienten |
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| 1283 |
Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation |
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| 1275 |
Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeübte Pflegekräfte. |
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| 1269 |
Fehlendes Feedback führt zu Demotivation |
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| 1263 |
Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum |
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| 1258 |
Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie |
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| 1249 |
Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt |
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| 1244 |
Notfall Verlegung per Hubschrauber |
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| 1243 |
Notwendigkeit richtiger Angaben des Patienten zur Anamnese - Drogenabusus bei jugendlichem Patienten. |
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| 1232 |
Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht |
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| 1200 |
Beinahe Patienten-Schädigung wegen Dokumentationsfehler |
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| 1174 |
Intubationsnarkose bei Risikopatient |
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| 1170 |
Medikament nicht auffindbar |
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| 1163 |
Ausscheidungsbeobachtung verpasst |
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| 1154 |
OP unter therapeutischer Antikoagulation |
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| 1101 |
Hilferuf bei Atemwegsproblemen |
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| 1099 |
Motorische Schwäche nach einer Operation |
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| 1098 |
OP Tischverwechslung |
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| 1057 |
Noradrenalin in freilaufender Infusion |
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| 1054 |
Informationsfluss |
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| 1041 |
Herzalarm... und keiner kommt! |
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| 1035 |
Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion |
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| 1024 |
Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen |
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| 1018 |
Beinahe-Durchführung einer Spinalanästhesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe |
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| 1016 |
unzureichende präoperative Vorbereitung |
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| 1007 |
Beatmungsgerät bei Reanimation nicht eingeschaltet |
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| 938 |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP |
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| 937 |
Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat |
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| 936 |
Falsches Monitorkabel führt zu fehlerhafter EKG-Ableitung |
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| 932 |
Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten |
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| 930 |
Medikation |
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| 916 |
Fehlende Medikamente bei Intensivtransport |
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| 893 |
Unzureichende präoperative Diagnostik |
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| 891 |
Ünnötige ITN |
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| 857 |
Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B |
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| 854 |
Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau |
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| 850 |
Opioidüberdosierung bei Frühgeborenem wegen unvollständiger Dosierungsangabe |
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| 849 |
Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung |
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| 756 |
Informationsbereitstellung im Team |
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| 748 |
Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von Abläufen |
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| 719 |
Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen |
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| 698 |
Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem Kühlschrank |
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| 697 |
Versehentliche Ãœberdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock |
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| 694 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat |
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| 670 |
Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen |
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| 663 |
Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW |
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| 651 |
Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen |
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| 650 |
Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung |
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| 649 |
Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen |
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| 648 |
Zu häufige orale Kaliumgabe |
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| 593 |
Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel |
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| 581 |
Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr |
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| 579 |
Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung |
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| 573 |
Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service |
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| 569 |
Antibiotikum nicht richtig aufgelöst |
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| 567 |
OP-Programm |
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| 564 |
Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik |
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| 561 |
Insulingabe vor Operation |
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| 560 |
Verzögert behandelte Hypokaliämie |
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| 559 |
Keine Informationsweitergabe über infizierte Drainagenflüssigkeit |
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| 558 |
Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen |
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| 557 |
falscher Patient im OP |
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| 556 |
Hypokaliämie |
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| 549 |
Akutes Lungenversagen nach Beinaheertrinken |
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| 533 |
keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte |
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| 531 |
Transfusion an falschen Patienten angehängt |
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| 528 |
Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen |
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| 490 |
Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden |
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| 473 |
Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam |
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| 471 |
zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation |
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| 466 |
Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum |
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| 430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
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| 397 |
Mangelnde Rückmeldung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten |
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| 393 |
verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung |
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| 391 |
Notfallalarmierung nicht ausgelöst |
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| 386 |
gehäuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen Klammernahtgerätes |
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| 288 |
Wärmeschrank im AWR |
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| 278 |
Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der Klinik |
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| 260 |
Umgreifende Veränderung der Türautomatik aufgrund eines Unfalls |
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| 243 |
Fraktur irrtümlich als Muskelkater diagnostiziert --> Operation notwendig |
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| 240 |
Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen |
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| 209 |
Keine Telefonlisten verfügbar für Notfall |
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| 201 |
Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten |
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| 198 |
Verzögerter Transport von Notfallpatienten im Aufzug bei Hubschrauberanlieferung |
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| 193 |
Verwechslung Antibiose im OP |
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| 129 |
Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP |
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| 108 |
Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle über mehrere Stunden |
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| 80 |
Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation |
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| 73 |
Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) übersehen, Atempausen im AWR |
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| 12 |
Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv |
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