Ereignisbericht lesen

    



  Patient wird kreislaufinstabil während des TransportRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKritischer, beatmeter postoperativer Patient.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf dem Transport vom OP zur Schleuse wird ein katecholaminpflichtiger Patient plötzlich kreislaufinstabil . Als Ursache stellt sich der auf Grund eines altersschwachen Akkus nicht mehr funktionierende Perfusor heraus.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Ein- Ausschleusen
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Lagerung med. Equipment
Perfusoren / Infusomaten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rasches Erkennen der Ursache
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Probleme mit in die Jahre gekommenem Equipment
Eigener Ratschlag Regelmäßige Wartung der Akkus, Austausch
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Die Betriebsleistung von Akkus nimmt mit den Jahren ab, das ist allgemein bekannt. Hier empfiehlt es sich, die Ladekapazität der Akkus vor dem Transport zu kontrollieren und gegebenenfalls auf einen voll aufgeladenen Perfusor zu wechseln.

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus		 Ältere Akkus sind sehr unberechenbar. Es kann passieren, daß sich ein vermeintllich voll aufgeladener Akku sehr schnell im Batteriebetrieb entlädt. Daher sollte man, wenn möglich, bei Katecholaminen einen "Ersatzperfusor" mit auf den Transport nehmen.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Perfusoren, die sehr schnell ihre Akkukapazität verlieren, sollten aus dem laufenden Betrieb genommen werden und von der Technik gewartet und evtl. mit neuen Akkus ausgestattet werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.