| Ereignisbericht lesen |
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 Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mündlich weitergegeben | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | jugendlicher Patient; keine Vorerkrankungen | |||
| Wichtige Begleitumstände | abdominalchirurgische Operation; Ileuseinleitung; intraoperative Antibiotika-Applikation; intraoperative Metamizolapplikatio | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Narkoseeinleitung als Ileuseinleitung (mit Succinylcholin), vor Schnitt Antibiotikagabe nach Standard; gegen Mitte der Operation Applikation von Metamizol über laufende Infusion ---> im zeitlichen Zusammenhang: allergische (kutane) Reaktion --> Applikation eines H1-Blockers --> mündliche Ãœbergabe an ablösenden Anästhesisten ("möglicherweise Metamizolallergie") --> mündliche Ãœbergabe an Aufwachraumpflegekraft ("möglicherweise Metamizolallergie") --> Aufwachraum-Anästhesist ordnet in Unkenntnis der Situation (im Narkoseprotokoll nur Applikation von H1-Blocker aufgeführt) Metamizol an --> Aufwachraum-Pflegekraft informiert Anästhesisten über die Situation | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Aufwachraum Allergien Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufwachraum-Pflegekraft war nicht abgelöst worden und wusste durch die mündlichen Übergaben Bescheid | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
keine schriftliche Dokumentation an der entsprechenden Stelle im Aufwachraumprotokoll zur Info für weiterbehandelnde Ärzte und Stationen | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Kommunikation ist ein wichtiger Faktor, der zu diesem Beinahe-Zwischenfall beigetragen hat. Zum einen sieht man bei der verbalen Kommunikation, wie bei Übergaben Informationen verloren gehen (Stille-Post-Phänomen). Je häufiger eine Übergabe gemacht wird, desto mehr Informationen gehen verloren. Eine Hilfe hierbei könnte eine Checkliste sein, anhand derer die Übergaben gemacht werden. Bei der schriftlichen Kommunikation ist es eben nicht nur wichtig, dass die Information in den Aufwachraum weitergegeben wird, gerade bei Allergien muss der Patient informiert werden und die Information muss im abschließenden Brief an den Hausarzt stehen. In diesem Fall hat die Aufwachraum-Pflegekraft den Zwischenfall verhindert, da sie als einzige die Information hatte und diese auch im entscheidenden Moment abgerufen hat. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Team- Unterstützung · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |