Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperative RückenmarksverletzungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPolytraumatisierter Patient, unter anderem mit instabiler Wirbelsäulenverletzung und primärer Paraplegie.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dorsale osteosynthetische Versorgung der Wirbelsäulenverletzung im Verlauf. Im postoperativ durchgeführten Kontroll-CT zeigte sich, dass zwei Schrauben im Verlauf durch den Spinalkanal laufen. Deswegen erneuter Eingriff zur Schraubenkorrektur am Folgetag notwendig.Schlagwörter
Orthopädie
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Polytrauma
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kommunikation mit dem Patienten. Patient wurde über eine Fehllage der Schrauben und dadurch notwendige erneute Operation aufgeklärt, auf mögliche daraus entstehende Komplikationen wurde er nicht hingewiesen. Intraoperativ Verwendung alter Bildwandler mit eingeschränkter Darstellungsqualität. Dadurch anatomische Orientierung erschwert.
Eigener Ratschlag Bessere Kommunikation über Fehler notwendig. Anschaffung/Verwendung modernerer Bildwandler, evtl. Geräte mit Simultanprojektion in zwei Ebenen/ 3D-Wandler
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine offene Kommunikation über und nach Zwischenfällen erfordert die Bereitschaft aller Beteiligten. Es gehört viel Mut dazu, nach einem Zwischenfall zeitnah, ehrlich und umfassend mit dem Patienten und/oder seinen Angehörigen zu reden. Für die Betroffenen ist der Ausdruck von Bedauern und Anteilnahme ein Zeichen des Respektes.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Traumatisierter Patient, der an der Wirbelsäule operiert wurde.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Die Verwendung eines älteren Bildwandlers, der eine schlechte Darstellungsqualität hat.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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