Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperative R√ľckenmarksverletzungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPolytraumatisierter Patient, unter anderem mit instabiler Wirbelsäulenverletzung und primärer Paraplegie.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dorsale osteosynthetische Versorgung der Wirbels√§ulenverletzung im Verlauf. Im postoperativ durchgef√ľhrten Kontroll-CT zeigte sich, dass zwei Schrauben im Verlauf durch den Spinalkanal laufen. Deswegen erneuter Eingriff zur Schraubenkorrektur am Folgetag notwendig.Schlagwörter
Orthopädie
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Polytrauma
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kommunikation mit dem Patienten. Patient wurde √ľber eine Fehllage der Schrauben und dadurch notwendige erneute Operation aufgekl√§rt, auf m√∂gliche daraus entstehende Komplikationen wurde er nicht hingewiesen. Intraoperativ Verwendung alter Bildwandler mit eingeschr√§nkter Darstellungsqualit√§t. Dadurch anatomische Orientierung erschwert.
Eigener Ratschlag Bessere Kommunikation √ľber Fehler notwendig. Anschaffung/Verwendung modernerer Bildwandler, evtl. Ger√§te mit Simultanprojektion in zwei Ebenen/ 3D-Wandler
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine offene Kommunikation √ľber und nach Zwischenf√§llen erfordert die Bereitschaft aller Beteiligten. Es geh√∂rt viel Mut dazu, nach einem Zwischenfall zeitnah, ehrlich und umfassend mit dem Patienten und/oder seinen Angeh√∂rigen zu reden. F√ľr die Betroffenen ist der Ausdruck von Bedauern und Anteilnahme ein Zeichen des Respektes.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Traumatisierter Patient, der an der Wirbelsäule operiert wurde.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Die Verwendung eines älteren Bildwandlers, der eine schlechte Darstellungsqualität hat.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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