Ereignisbericht lesen |
Intraoperative Rückenmarksverletzung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Polytraumatisierter Patient, unter anderem mit instabiler Wirbelsäulenverletzung und primärer Paraplegie. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dorsale osteosynthetische Versorgung der Wirbelsäulenverletzung im Verlauf. Im postoperativ durchgeführten Kontroll-CT zeigte sich, dass zwei Schrauben im Verlauf durch den Spinalkanal laufen. Deswegen erneuter Eingriff zur Schraubenkorrektur am Folgetag notwendig. | Schlagwörter | ||
Orthopädie intraoperativ Patientenverletzung / Gefährdung Polytrauma Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kommunikation mit dem Patienten. Patient wurde über eine Fehllage der Schrauben und dadurch notwendige erneute Operation aufgeklärt, auf mögliche daraus entstehende Komplikationen wurde er nicht hingewiesen. Intraoperativ Verwendung alter Bildwandler mit eingeschränkter Darstellungsqualität. Dadurch anatomische Orientierung erschwert. | |||
Eigener Ratschlag | Bessere Kommunikation über Fehler notwendig. Anschaffung/Verwendung modernerer Bildwandler, evtl. Geräte mit Simultanprojektion in zwei Ebenen/ 3D-Wandler | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Eine offene Kommunikation über und nach Zwischenfällen erfordert die Bereitschaft aller Beteiligten. Es gehört viel Mut dazu, nach einem Zwischenfall zeitnah, ehrlich und umfassend mit dem Patienten und/oder seinen Angehörigen zu reden. Für die Betroffenen ist der Ausdruck von Bedauern und Anteilnahme ein Zeichen des Respektes. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Traumatisierter Patient, der an der Wirbelsäule operiert wurde. | |
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Die Verwendung eines älteren Bildwandlers, der eine schlechte Darstellungsqualität hat. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · |