| Ereignisbericht lesen |
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 Kreislaufsituation bei septischem Patienten unterschätzt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Nach Marcumartherapie war die Gerinnung stark eingeschränkt. Der Patient erhielt FFPs und Thrombozyten, so dass die geplante Operation durchgeführt werden konnte. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient erhielt während der OP wiederholt Akrinor zur Kreislaufstabilisierung und sollte nachbeatmet auf die Intensivstation verlegt werden. In der Schleuse kam es zum Blutdruckabfall mit Rhythmusstörungen. Es wurde ein Arterenolperfusor begonnen. Patient wurde instabil auf die Intensivstation verlegt. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin innerklinischer Transport Kreislaufinstabilit Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Arzt der Intensivstation hat einen Arterenolperfusor angeordnet und das Notfallteam dazu geholt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Vermutlich kam es intraoperativ zu einer septischen Einschwemmung mit Vasodilatation. Diese wurde intraoperativ mit Akrinor behandelt, es wäre besser gewesen schon intraoperativ mit einem Arterenolperfusor zu beginnen. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Häufig kommt es in Narkosen zu RR-Abfällen und es wird nicht jedem ein Arterenolperfusor angeschlossen, sondern aus der Hand mit Arterenol oder Akrinor stabilisiert. Im Nachhinein ist es einfach zu sagen, was besser gewesen wäre. Was wichtig wäre und Standard sein sollte, auf Transporte von beatmeten und/oder instabilen Patienten eine Mindestausrüstung von Notfallmedikamenten mitzunehmen (Atropin, Vasokonstriktoren). Daran könnten wir noch arbeiten. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · | ||