Ereignisbericht lesen |
Kaliumperfusor falsch eingestellt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Maximal intensiv-therapiert | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es laufen mehrere Perfusoren, unter anderen Kalium. Bei der Anpassung findet eine Umstellung der Laufrate statt. Dabei wurde die Kommastelle um eins nach rechts verschoben. Der Perfusor lief geraume Zeit unbemerkt auf dieser Dosis. In der Kontrolle ist der Kaliumwert angestiegen. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Nebenwirkungen unbeabsichtigte Medikamentengabe Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Nach der Änderung einer Laufrate empfehlen wir den Double check. Diese Maßnahme kostet wenig Zeit und hilft falsche Laufraten aufzudecken. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Oftmals wird man bei der Durchführung einer Maßnahme (hier Änderung der Laufrate des Perfusors) durch Ansprache, läuten des Telefons, Alarm am Patientenbett etc. gestört bzw. unterbrochen. Diese Unterbrechung kann dazu führen, dass Kommastellen verrutschen, Änderungen nicht nochmals überprüft oder gar nicht vorgenommen werden. Dies ist darauf zurück zu führen, dass das menschliche Gehirn nicht in der Lage ist mehrere Dinge zeitgleich zu verarbeiten. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient wurde maximal intensivmedizinisch therapiert. | |
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Perfusoren nehmen nicht immer alle gedrückten Tasten an. Dies kann unter anderem am Druck mit dem der Anwender die Tasten bedient liegen. Ein weitere Faktor kann auch das Alter der Geräte sein. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |