| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Hirnmetastasen. Raucheranamnese, Cortisonmedikation, laufende Chemotherapie, Craniotomie und Entfernung einer Hirnmetastase vorgesehen. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Der Patient wurde aufgrund fehlender Begleitbefunde bei der Prämedikationsvisite nicht zur Narkose freigegeben. Es wurde mit dem Operateur vereinbart die Befunde nachzubringen und den Patienten erneut zur Prämedikation vorzustellen. Deswegen wurde aus dem Computer ein Risikodokumentationsblatt mit sämtlichen narkoserelevanten Erkrankungen ausgedruckt- teils handschriftlich ergänzt, die Prämedizierung teils schon verordnet und der Krankengeschichte beigefügt. Das Risikodokumentationsblatt hat große Ähnlichkeit mit dem Narkoseprotokoll. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient kam voll ansprechbar und orientiert in den OP, obwohl er für die Narkose noch nicht freigegeben war. Es hatte keine zweite Prämedikationsvisite stattgefunden. Das Pflegepersonal der Station hatte das Risikidokumentationsblatt für das Narkoseprotokoll angesehen und nach Vorliegen der fehlenden Befunde den Patienten in den OP geschickt. Der Narkosearzt führte den Briefing - Check anhand des Risikodokumentationsblattes durch - die fehlenden Befunde waren der Akte beigeordnet und wurden zur Kenntnis genommen. Der Narkosearzt nahm das Fehlen der Unterschriften zur Kenntnis- dachte aber, daß diese auf einem 2 ten - folgenden Ausdruck sind. Nachdem der Patient von der Station freigegeben war und alle narkoserelevanten Informationen am "Protokoll" zu finden waren - einschließlich der Weitergabe der morgendlichen Cortisonmedikation wurde der Briefing- Check als positiv abgeschlossen- die Narkose wurde eingeleitet. Tatsächlich war der Patient kein zweites mal von einem Narkosearzt visitiert worden. Es gab kein unterschriebenes Narkoseprotokoll. Sowohl Station als auch Narkosearzt sahen das Risikodokumentationsblatt - welches in Art und Aufmachung dem Narkoseprotokoll sehr änlich sieht als endgültiges Narkoseprotokoll an.Zumal auch vom prämedizierenden Arzt handschriftliche Ergänzungen vorgenommen worden waren. Die OP und der Verlauf waren völlig problemlos. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP präoperative Evaluation Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die große Ähnlichkeit des Risikodokumentationsblattes mit dem Narkoseprotokoll bzw. dessen Ausdruck aus dem Computer und Beilegen in die Akte. | |||
| Eigener Ratschlag | Das Risikodokumentationsblatt hat jetzt eine andere Farbe - Es steht jetzt darauf: Achtung ! - Kein Narkoseprotokoll | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |