Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem RisikodokumentationsformularRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Hirnmetastasen. Raucheranamnese, Cortisonmedikation, laufende Chemotherapie, Craniotomie und Entfernung einer Hirnmetastase vorgesehen.
Wichtige BegleitumständeDer Patient wurde aufgrund fehlender Begleitbefunde bei der Pr√§medikationsvisite nicht zur Narkose freigegeben. Es wurde mit dem Operateur vereinbart die Befunde nachzubringen und den Patienten erneut zur Pr√§medikation vorzustellen. Deswegen wurde aus dem Computer ein Risikodokumentationsblatt mit s√§mtlichen narkoserelevanten Erkrankungen ausgedruckt- teils handschriftlich erg√§nzt, die Pr√§medizierung teils schon verordnet und der Krankengeschichte beigef√ľgt. Das Risikodokumentationsblatt hat gro√üe √Ąhnlichkeit mit dem Narkoseprotokoll.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient kam voll ansprechbar und orientiert in den OP, obwohl er f√ľr die Narkose noch nicht freigegeben war. Es hatte keine zweite Pr√§medikationsvisite stattgefunden. Das Pflegepersonal der Station hatte das Risikidokumentationsblatt f√ľr das Narkoseprotokoll angesehen und nach Vorliegen der fehlenden Befunde den Patienten in den OP geschickt. Der Narkosearzt f√ľhrte den Briefing - Check anhand des Risikodokumentationsblattes durch - die fehlenden Befunde waren der Akte beigeordnet und wurden zur Kenntnis genommen. Der Narkosearzt nahm das Fehlen der Unterschriften zur Kenntnis- dachte aber, da√ü diese auf einem 2 ten - folgenden Ausdruck sind. Nachdem der Patient von der Station freigegeben war und alle narkoserelevanten Informationen am "Protokoll" zu finden waren - einschlie√ülich der Weitergabe der morgendlichen Cortisonmedikation wurde der Briefing- Check als positiv abgeschlossen- die Narkose wurde eingeleitet. Tats√§chlich war der Patient kein zweites mal von einem Narkosearzt visitiert worden. Es gab kein unterschriebenes Narkoseprotokoll. Sowohl Station als auch Narkosearzt sahen das Risikodokumentationsblatt - welches in Art und Aufmachung dem Narkoseprotokoll sehr √§nlich sieht als endg√ľltiges Narkoseprotokoll an.Zumal auch vom pr√§medizierenden Arzt handschriftliche Erg√§nzungen vorgenommen worden waren. Die OP und der Verlauf waren v√∂llig problemlos. Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die gro√üe √Ąhnlichkeit des Risikodokumentationsblattes mit dem Narkoseprotokoll bzw. dessen Ausdruck aus dem Computer und Beilegen in die Akte.
Eigener Ratschlag Das Risikodokumentationsblatt hat jetzt eine andere Farbe - Es steht jetzt darauf: Achtung ! - Kein Narkoseprotokoll
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