Ereignisbericht lesen |
Patientenverwechslung bei Kreuzblutabnahme | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Intubierter hämodynamisch stabiler Pat. bei geplantem Elektiveingriff | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Normales Prozedere für Kreuzblutabnahme - Anforderungsschein und Blutröhrchen mit richtiger Patientenettikete versehen | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Transfusionen Verwechslung Patient / Seite |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Blut wurde irrtümlicherweise vom Nachbarpatienten abgenommen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Blutdepot konnte Irrtum entdecken und verhinderte fälschliche Transfusion | |||
Eigener Ratschlag | " | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund dieses Falles: - Bekleben der Blutröhrchen vor Abnahme mit den Patientenetiketten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
HauptkategorienAlle KategorienBeachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · |
Maßnahmen zum Fallbericht |