Ereignisbericht lesen

    



 Diskonnektion bei Highflow-InfusionssystemRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeLang dauernde Operation mit gr√∂√üerem Blutverlust ohne M√∂glichkeit des Einsatz einer maschinellen Autotransfusion. Schneller, stressiger Wechsel.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Haus wird seit kurzem ein neues Druckinfusionssystem eingesetzt. Alle Mitarbeiter sind in das Produkt eingewiesen. Bei der Operation muss Blut √ľber das System gegeben und Volumen ersetzt werden. Nach mehreren Druckinfusionen kommt es an einer Stelle zum Diskonnekt im System, mit entsprechender Konsequenz (Teile des Erythrozytenkonzentrates gehen verloren, Ger√§t wird verschmutzt). Schlagwörter
Anästhesie
OP
Autotransfusionen
Cellsaver
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gute und professionelle Reaktion von allen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Konnektionsstellen vor Einsatz genau kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient benötigt, da er stark blutet schnell viel Volumen.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Durch das √úberpr√ľfen der Konnektionsstellen beim Richten des Infusionssystems k√∂nnen lockere Verbindungen entdeckt und behoben werden. Die Gefahr der Diskonnektion und dem damit einhergehenden Verlust von Blutprodukten kann reduziert werden.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Das Druckinfusionssystem wurde im Haus neu, als Ersatz f√ľr ein anderes System, eingef√ľhrt. Die Mitarbeiter sind eingewiesen, es besteht noch keine Routine im Umgang mit dem System.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Durch die Blutungssituation des Patienten kam es zu einer erhöhten Arbeitsbelastung des Personals.
Trotz der erhöhten Arbeitssituation hat das Team schnell auf das Ereignis reagiert.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
W√§hrend der Druckinfusion kam es zur Diskonnektion des Systems. Vor Inbetriebnahme des Infusionssystems k√∂nnten durch eine √úberpr√ľfung der Konnektionsstellen gelockerte Verbindungen entdeckt und behoben werden. Die gelockerten Verbindungen k√∂nnen durch das Sterilisationsverfahren entstehen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht