pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	ärgerlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Lang dauernde Operation mit grÃ¶ÃŸerem Blutverlust ohne MÃ¶glichkeit des Einsatz einer maschinellen Autotransfusion. Schneller, stressiger Wechsel.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Im Haus wird seit kurzem ein neues Druckinfusionssystem eingesetzt. Alle Mitarbeiter sind in das Produkt eingewiesen. Bei der Operation muss Blut Ã¼ber das System gegeben und Volumen ersetzt werden. Nach mehreren Druckinfusionen kommt es an einer Stelle zum Diskonnekt im System, mit entsprechender Konsequenz (Teile des Erythrozytenkonzentrates gehen verloren, GerÃ¤t wird verschmutzt).			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie OP Autotransfusionen Cellsaver
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Gute und professionelle Reaktion von allen
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Konnektionsstellen vor Einsatz genau kontrollieren.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient benÃ¶tigt, da er stark blutet schnell viel Volumen.
beitragender Faktor PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)	Durch das ÃœberprÃ¼fen der Konnektionsstellen beim Richten des Infusionssystems kÃ¶nnen lockere Verbindungen entdeckt und behoben werden. Die Gefahr der Diskonnektion und dem damit einhergehenden Verlust von Blutprodukten kann reduziert werden.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Das Druckinfusionssystem wurde im Haus neu, als Ersatz fÃ¼r ein anderes System, eingefÃ¼hrt. Die Mitarbeiter sind eingewiesen, es besteht noch keine Routine im Umgang mit dem System.
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)	Durch die Blutungssituation des Patienten kam es zu einer erhÃ¶hten Arbeitsbelastung des Personals. Trotz der erhÃ¶hten Arbeitssituation hat das Team schnell auf das Ereignis reagiert.
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	WÃ¤hrend der Druckinfusion kam es zur Diskonnektion des Systems. Vor Inbetriebnahme des Infusionssystems kÃ¶nnten durch eine ÃœberprÃ¼fung der Konnektionsstellen gelockerte Verbindungen entdeckt und behoben werden. Die gelockerten Verbindungen kÃ¶nnen durch das Sterilisationsverfahren entstehen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·

Maßnahmen zum Fallbericht