Ereignisbericht lesen |
Traumatischer TrachealkanĂŒlenwechsel | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | tracheotomierter spontan atmender Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Patiententransport in anders KH da kein freies BeatmungsgerĂ€t verfĂŒgbar | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde akut respiratorisch insuffizient. Durch pflegerische MaĂnahmen und Bronchialtoilette wurde versucht eine ausreichende Spontanatmung wiederherzustellen. Der Arzt wurde unverzĂŒglich informiert und der Patient musste mittels Beatmungsbeutel ventiliert werden, da kein freies BeatmunggerĂ€t mehr auf Station war. Kurze Zeit spĂ€ter holte der Arzt ein NarkosegerĂ€t aus dem OP und schloss es ungeprĂŒft an den Patienten an. Es wurde darauf hingewiesen, dass die PflegekrĂ€fte der Schicht nicht auf dieses GerĂ€t eingewiesen sind, man bot dem Arzt die Transporteinheit an, was dieser ablehnte. Als nĂ€chstes wurde versucht, eine TrachealkanĂŒle mittels Seldingertechnik mit einer abgeschnittenen Magensonde zu wechseln. Nach dem Wechsel der TrachealkanĂŒle, die jetzt um 0,5 F gröĂer war, konnte Blut abgesaugt werden. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation TrachealkanĂŒlenwechsel respiratorische Insuffizienz Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) GerĂ€teeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Angebot an den Arzt die Transporteinheit zu nehmen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Richtige Indikation des KanĂŒlenwechsels? kein freies BeatmungsgerĂ€t | |||
Eigener Ratschlag | keine eingewiesenen PflegekrÀfte auf das NarkosegerÀt" | |||