Ereignisbericht lesen

    



 Traumatischer TrachealkanĂŒlenwechselRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandtracheotomierter spontan atmender Patient
Wichtige BegleitumständePatiententransport in anders KH da kein freies BeatmungsgerĂ€t verfĂŒgbar
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde akut respiratorisch insuffizient. Durch pflegerische Maßnahmen und Bronchialtoilette wurde versucht eine ausreichende Spontanatmung wiederherzustellen. Der Arzt wurde unverzĂŒglich informiert und der Patient musste mittels Beatmungsbeutel ventiliert werden, da kein freies BeatmunggerĂ€t mehr auf Station war. Kurze Zeit spĂ€ter holte der Arzt ein NarkosegerĂ€t aus dem OP und schloss es ungeprĂŒft an den Patienten an. Es wurde darauf hingewiesen, dass die PflegekrĂ€fte der Schicht nicht auf dieses GerĂ€t eingewiesen sind, man bot dem Arzt die Transporteinheit an, was dieser ablehnte. Als nĂ€chstes wurde versucht, eine TrachealkanĂŒle mittels Seldingertechnik mit einer abgeschnittenen Magensonde zu wechseln. Nach dem Wechsel der TrachealkanĂŒle, die jetzt um 0,5 F grĂ¶ĂŸer war, konnte Blut abgesaugt werden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
TrachealkanĂŒlenwechsel
respiratorische Insuffizienz
Beatmung (GerÀte und Zubehör)
GerÀteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Angebot an den Arzt die Transporteinheit zu nehmen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Richtige Indikation des KanĂŒlenwechsels? kein freies BeatmungsgerĂ€t
Eigener Ratschlag keine eingewiesenen PflegekrÀfte auf das NarkosegerÀt"