pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

ZVK-Anlage und Pleurapunktion				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 0 ∼ Häufigkeit: 0
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient intensivpflichtig, beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient sollte am OP Tag intraoperativ einen neuen zentralen Venenkatheter (hier ZVK) bekommen. Im OP Neuanlage eines ZVKÂ´s auf der gegenÃ¼ber liegenden Seite ohne Probleme. Patient kommt postoperativ mit beiden Kathetern auf die Intensivstation zurÃ¼ck, mit der Bitte einer radiologischen Lagekontrolle. Da der Patient aber postoperativ noch einen Erguss punktiert bekommen sollte, wurde die radiologische Kontrolle des ZVKÂ´s zunÃ¤chst zurÃ¼ckgestellt, mit der BegrÃ¼ndung, dass man dem Patienten eine Thoraxaufnahme ersparen kÃ¶nnte und diese erst nach Punktion des Ergusses durchfÃ¼hrt. In der Folge wurde der Pleuraerguss unter sonographischer Kontrolle punktiert und anschlieÃŸend die radiologische Kontrolle durchgefÃ¼hrt. Radiologisches Ergebnis: ZVK-Lage regelrecht, geringer Pneumothorax auf der Pleura punktierten Seite . Im Verlauf keine Zunahme des Pneumothorax, keine Indikation fÃ¼r Thoraxdrainage, keine respiratorische Verschlechterung unter der Beatmung.			Schlagwörter
				Intensivmedizin AnÃ¤sthesie Krankenhaus Intensivstation OP intraoperativ Beatmung Beatmung ZentralvenÃ¶s Andere Katheter und Drainagen Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Bildgebungen nach / bei Interventionen Lunge / Atemwege Pneumothorax Organisationale Strukturen Koordination
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Intraoperative Neuanlage eines ZVKÂ´s bei zeitversetzter, postoperativer Pleurapunktion auf der Gegenseite ohne vorherige radiologische Kontrolle des neu angelegten ZVKÂ´s (Pneumothoraxausschluss) Pneumothorax nach Pleurapunktion auf der Gegenseite. Beatmeter Patient mit zusÃ¤tzlicher Gefahr eines Spannungspneumothorax.
Eigener Ratschlag	Keine Pleurapunktion auf der Gegenseite bei stattgehabter ZVK-Anlage ohne vorherige radiologische Kontrolle. Entfernen des alten ZVKÂ´s? Visualisierung? Bessere Kommunikation im Team?

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus	Der Patient hatte ein hohes Risiko fÃ¼r einen Pneumothorax nach dem ersten Eingriff, ein erhÃ¶htes Risiko fÃ¼r einen Pneumothorax nach dem Zweiteingriff auf der gegenÃ¼berliegenden Seite und ein erhÃ¶htes Risiko fÃ¼r einen Spannungspneumothoraxes unter Beatmung.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Die Eingriffe am Patienten die im OP stattgefunden hatten waren geplant und dokumentiert. Zudem gab es die Bitte, eine RÃ¶ntgenkontrolle durchzufÃ¼hren nach Neuanlage ZVK.
CRM Konzept Ãœbernimm die FÃ¼hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit	Vor der zweiten Punktion wurde entschieden, die RÃ¶ntgenkontrolle erstmal zurÃ¼ckzustellen. Da die beiden Punktionen von unterschiedlichen Teams durchgefÃ¼hrt wurden, wurde die daraus resultierende kritische Situation fÃ¼r den Patienten nicht bedacht.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	In der Hektik des Alltages und beim Abarbeiten von Aufgaben geschieht es immer wieder, dass die vermeintliche Zeitersparnis den Vorrang vor allem anderen bekommt. In diesem Fall jedoch hat es den Patienten gefÃ¤hrdet.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	FÃ¼r den beatmeten Patienten waren an einem Tag mehrere Eingriffe vorgesehen. (Operativer Eingriff, ZVK-Neuanlage, Pleurapunktion)
beitragender Faktor PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)	Intraoperativ wurde ein neuer ZVK auf der gegenÃ¼berliegenden Seite des bereits liegenden ZVK`s angelegt.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Postoperativ wird der Patient mit beiden Kathetern auf der Intensivstation Ã¼bernommen, mit der Bitte um Lagekontrolle des neu angelegten ZVK per RÃ¶ntgen-Thorax.
beitragender Faktor Kommunikation - (Kommunikation)	Der Bitte aus dem OP wurde nicht entsprochen. Stattdessen wurde darauf verzichtet, um dem Patienten eine RÃ¶ntgenaufnahme zu ersparen.
beitragender Faktor FÃ¼hrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)	Erschwerend kam hinzu, dass der Patient direkt nach dem Eingriff an der einen ThoraxhÃ¶hle einen zweiten Eingriff an der gegenÃ¼berliegenden ThoraxhÃ¶hle bekam, ohne vorgerige RÃ¶ntgenkontrolle.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die FÃ¼hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Kommunikation · FÃ¼hrung / Koordination · FÃ¼hrung / Koordination ·