Ereignisbericht lesen

    



 ZVK-Anlage und PleurapunktionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient intensivpflichtig, beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte am OP Tag intraoperativ einen neuen zentralen Venenkatheter (hier ZVK) bekommen. Im OP Neuanlage eines ZVK┬┤s auf der gegen├╝ber liegenden Seite ohne Probleme. Patient kommt postoperativ mit beiden Kathetern auf die Intensivstation zur├╝ck, mit der Bitte einer radiologischen Lagekontrolle. Da der Patient aber postoperativ noch einen Erguss punktiert bekommen sollte, wurde die radiologische Kontrolle des ZVK┬┤s zun├Ąchst zur├╝ckgestellt, mit der Begr├╝ndung, dass man dem Patienten eine Thoraxaufnahme ersparen k├Ânnte und diese erst nach Punktion des Ergusses durchf├╝hrt. In der Folge wurde der Pleuraerguss unter sonographischer Kontrolle punktiert und anschlie├čend die radiologische Kontrolle durchgef├╝hrt. Radiologisches Ergebnis: ZVK-Lage regelrecht, geringer Pneumothorax auf der Pleura punktierten Seite . Im Verlauf keine Zunahme des Pneumothorax, keine Indikation f├╝r Thoraxdrainage, keine respiratorische Verschlechterung unter der Beatmung.Schlagwörter
Intensivmedizin
An├Ąsthesie
Krankenhaus
Intensivstation
OP
intraoperativ
Beatmung
Beatmung
Zentralven├Âs
Andere Katheter und Drainagen
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Bildgebungen
nach / bei Interventionen
Lunge / Atemwege
Pneumothorax
Organisationale Strukturen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Intraoperative Neuanlage eines ZVK┬┤s bei zeitversetzter, postoperativer Pleurapunktion auf der Gegenseite ohne vorherige radiologische Kontrolle des neu angelegten ZVK┬┤s (Pneumothoraxausschluss) Pneumothorax nach Pleurapunktion auf der Gegenseite. Beatmeter Patient mit zus├Ątzlicher Gefahr eines Spannungspneumothorax.
Eigener Ratschlag Keine Pleurapunktion auf der Gegenseite bei stattgehabter ZVK-Anlage ohne vorherige radiologische Kontrolle. Entfernen des alten ZVK┬┤s? Visualisierung? Bessere Kommunikation im Team?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Der Patient hatte ein hohes Risiko f├╝r einen Pneumothorax nach dem ersten Eingriff, ein erh├Âhtes Risiko f├╝r einen Pneumothorax nach dem Zweiteingriff auf der gegen├╝berliegenden Seite und ein erh├Âhtes Risiko f├╝r einen Spannungspneumothoraxes unter Beatmung.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Die Eingriffe am Patienten die im OP stattgefunden hatten waren geplant und dokumentiert. Zudem gab es die Bitte, eine R├Ântgenkontrolle durchzuf├╝hren nach Neuanlage ZVK.

CRM Konzept
├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit
Vor der zweiten Punktion wurde entschieden, die R├Ântgenkontrolle erstmal zur├╝ckzustellen. Da die beiden Punktionen von unterschiedlichen Teams durchgef├╝hrt wurden, wurde die daraus resultierende kritische Situation f├╝r den Patienten nicht bedacht.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
In der Hektik des Alltages und beim Abarbeiten von Aufgaben geschieht es immer wieder, dass die vermeintliche Zeitersparnis den Vorrang vor allem anderen bekommt.
In diesem Fall jedoch hat es den Patienten gef├Ąhrdet.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
F├╝r den beatmeten Patienten waren an einem Tag mehrere Eingriffe vorgesehen. (Operativer Eingriff, ZVK-Neuanlage, Pleurapunktion)

beitragender Faktor
Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Intraoperativ wurde ein neuer ZVK auf der gegen├╝berliegenden Seite des bereits liegenden ZVK`s angelegt.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Postoperativ wird der Patient mit beiden Kathetern auf der Intensivstation ├╝bernommen, mit der Bitte um Lagekontrolle des neu angelegten ZVK per R├Ântgen-Thorax.

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)
Der Bitte aus dem OP wurde nicht entsprochen. Stattdessen wurde darauf verzichtet, um dem Patienten eine R├Ântgenaufnahme zu ersparen.

beitragender Faktor
F├╝hrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
Erschwerend kam hinzu, dass der Patient direkt nach dem Eingriff an der einen Thoraxh├Âhle einen zweiten Eingriff an der gegen├╝berliegenden Thoraxh├Âhle bekam, ohne vorgerige R├Ântgenkontrolle.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · ├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Kommunikation · F├╝hrung / Koordination · F├╝hrung / Koordination ·