Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberwachung in der NotaufnahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kam abends in die ZNA nach Sturz und wurde einige Stunden später auf IMC zur CC-Ãœberwachung aufgenommen. Dort wurde festgestellt, daß in der ZNA keine CC-Ãœberwachung durchgeführt wurde, die wurde erst auf IMC begonnen.Schlagwörter
Schockraum/Notaufnahme
Kopf
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Ãœbergabe
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Nach einem Sturz kann der Patient auch erst Stunden später eintrüben, was am Monitor nicht sofort bemerkt wird. Daher empfiehlt sich eine regelmäßige Kontrolle des Bewußtseins und der Pupillen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Bei Traumapatienten sollte regelmäßig eine Bewußtseinskontrolle durchgeführt und dokumentiert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Rollenverhalten und -verständnis · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.