Ereignisbericht lesen |
Ãœberwachung in der Notaufnahme | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kam abends in die ZNA nach Sturz und wurde einige Stunden später auf IMC zur CC-Ãœberwachung aufgenommen. Dort wurde festgestellt, daß in der ZNA keine CC-Ãœberwachung durchgeführt wurde, die wurde erst auf IMC begonnen. | Schlagwörter | ||
Schockraum/Notaufnahme Kopf Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Übergabe Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Nach einem Sturz kann der Patient auch erst Stunden später eintrüben, was am Monitor nicht sofort bemerkt wird. Daher empfiehlt sich eine regelmäßige Kontrolle des Bewußtseins und der Pupillen. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei Traumapatienten sollte regelmäßig eine Bewußtseinskontrolle durchgeführt und dokumentiert werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Rollenverhalten und -verständnis · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |