Ereignisbericht lesen

    



  Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Schwangere mit schlechtem CTG zur Notsectio
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Bei geplanter Sectio stellte sich nach der Einschleusung heraus, dass die Patientin infektiös ist. Dies war vorher nicht aufgefallen, obwohl es mit rot geschrieben in der Akte stand. Nach Rücksprache mit dem OP - Manager sollte mit Absprache des Kreissaals die Sectio im Notsectiosaal stattfinden. Der zuständige Anästhesist hielt Rücksprache mit dem zuständigen Arzt des Kreisaals. So wurde beschlossen, dass die Sectio im Notsectiosaal stattfindet. (Aussage: Kreissaal ist leer). Zum Ende der geplanten Sectio im Notsectiosaal, kam die oben beschriebene Patientin von außerhalb in den Kreissaal. Nach Feststellung des Befundes wurde Notsectioalarm ausgelöst. Die Notsectio musste im Kreissaal unter schlechten Bedingungen stattfinden. --> Nur Kreisteil vorhanden (muss erst aus dem Schrank geholt und angschlossen werden, da das Kreisteil im Kreissaal nicht sichtbar sein soll), kein Platz (z.B. keine Instumentiertische, Abstellmöglichkeiten), erhöhtes Infektionsrisiko, Material, Medikamente und Personal mussten über den infektiösen Notsectiosaal geholt werden ....Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Kreißsaal
Infektionen und Hygiene
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sehr gute Zusammenarbeit mit Kreissaalpersonal. Viel Personal verfügbar.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Organisation mit der geplanten Sectio.
Eigener Ratschlag Die Patientin hätte wieder ausgeschleust werden sollen und am Ende des Programms dran kommen müssen; bzw. vorher genauere Aktendurchsicht um das Übersehen der Infektionskrankheit zu vermeiden und das OP - Programm entsprechend zu planen. Den Notsectiosaal mit einer regulär geplanten Sectio zu belegen ist ein unnötiges Risiko und gibt keine Garantie, dass nicht eine Patientin zur Notsectio von draussen kommen kann.