| Ereignisbericht lesen |
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 Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dreiwegehähne haben hier im Hause kein Eigenrotationsgelenk, nach Festschrauben löst sich die Konnenktion durch Umlagerung häufig, festschrauben oft erschwert, da Abwinkelungen des zuspritzteils nicht möglich. Mehrfach Erlebnis einer Diskonnektion mit Heraustropfen der intravenös zu verabreichenden Substanzen. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP Katheter, Hilfsmittel, Material Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
rechtzeitig bemerkt, da austritt von blut oder infusions/propofollösung am armbank richtung boden, abfklachung der narkose, rekonnektion des dreiwegehahns. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Umstellung der dreiwegehähne auf in sich drehbare Dreiwegehähne | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Achtung Bedienungshinweis Dreiwegehahn: 1. In der Produktbeschreibung wird ein festes 90 Grad Eindrehen des Dreiwegehahnes und danach erst die Verschraubung angegeben. So montiert ist die Verbindung deutlich fester, zum Teil unlösbar. 2. Regelmäßige Kontrolle der Schraubverbindungen perioperativ ist notwendig. Die Herstellerfirma weist zudem auf die Verfügbarkeit von 3-Wege-Hähnen mit Rotationsgelenk hin. Diese sind außerdem aus einem Spezialkunststoff, der medikamentenresistent/alkoholresistent ist. Dadurch kommt es zu keinen Kunststoff-Rissbildungen mehr. In der hier meldenden Klinik wurden flächendeckend und mit sehr guter Durchdringung auf Intensivstation die in sich verdrehbaren Dreiwegehähne eingeführt worden. Zusätzlich wurden im Intensiv- iund OP-Bereich Dreiwegehähne mit fest angebrachter Verlängerung angeschafft, die bei jedem i.v.-Zugang ohne direkte Einsehbarkeit angebracht werden (kosten wenig mehr, helfen aber, Zwischenfälle zu vermeiden). | ||
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organisationale Strukturen - (Organisation) |
In der hier meldenden Klinik wurden flächendeckend und mit sehr guter Durchdringung auf Intensivstation die in sich verdrehbaren Dreiwegehähne eingeführt worden. Zusätzlich wurden im Intensiv- iund OP-Bereich Dreiwegehähne mit fest angebrachter Verlängerung angeschafft, die bei jedem i.v.-Zugang ohne direkte Einsehbarkeit angebracht werden (kosten wenig mehr, helfen aber, Zwischenfälle zu vermeiden). | |
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 Maßnahmen zum Fallbericht |
