Ereignisbericht lesen

    



 Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku ausRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandOP in sitzender Lagerung. Patient wird intubiert, beatmet und katecholaminpflichtig von der Intensivstation in den OP gebracht.
Wichtige BegleitumständeNarkotika und Katecholamine laufen √ľber einen ZVK. Aufgrund Lagerung und Abdeckung werden alle Perfusorleitungen noch vor OP Einschleusung verl√§ngert, au√üer der Katecholaminleitung. Deshalb wird dieser Perfusor separat von den anderen Perfusoren platziert und wird nicht in dem am Strom h√§ngenden "Perfusor-Tower" untergebracht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einer kritischen Phase der Operation f√§llt der bis dahin batteriebetriebene Noradrenalinperfusor kurz, nach einmaligem Alarm, aus und es kommt rasch zu einer Hypotonie (syst. <80mmHg auf Stirnh√∂he). Die An√§sthesiepflegekraft befindet sich zu diesem Zeitpunkt nicht im Saal, der verantwortliche An√§sthesist versucht die Situation durch einen schnellen Austausch des Perfusors zu l√∂sen. Nach Einschalten des Perfusors erscheint jedoch ein ihm nicht bekanntes Men√ľ. Es verstreichen weitere Sekunden, der An√§sthesist alarmiert Hilfe und l√§sst sich in der Aufregung dazu verleiten, die Perfusorspritze vorsichtig aus der Hand zu bedienen. Dies f√ľhrt zu einem kurzzeitigen √úberschie√üen des Blutdrucks. Die Pflegekraft ist nun wieder im Saal und kann den Perfusor richtig einstellen, der weitere OP-Verlauf ist komplikationslos.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Neurochirurgie
intraoperativ
√úber- Unterdosierung
Kreislaufinstabilit
Perfusoren / Infusionspumpen
Perfusoren / Infusomaten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nach Einleitung h√§tte der Perfusor sofort ans Netz gesteckt werden m√ľssen oder noch im Vornherein h√§tte man auf eine Verl√§ngerung der Perfusorleitung bestehen m√ľssen. Es h√§tte keine "aus der Hand" Gabe von Noradrenalin √ľber die Perfusorspritze erfolgen d√ľrfen. Eine noch schnellere Alarmierung von Hilfe und Manpower w√§re g√ľnstig gewesen.
Eigener Ratschlag Darauf achten, dass alle Perfusorleitungen spätestens nach Einleitung mit externem Strom versorgt sind.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Die Leitung des Katecholaminperfusor wurde nicht verlängert, dadurch konnte er nicht an den mit Strom versorgten Perfusoren-Tower angeschlossen
werden. Der Perfusor lief im Batteriebetrieb. Viele Perfusoren bieten die Möglichkeit, die Akkukapazität abzurufen. Der Nutzer erfährt so, wie lange er Zeit hat und ab wann er Maßnahmen ergreifen muß.

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Das Verlängern einer Katecholaminleitung birgt immer die Gefahr von Blutdruckschwankungen in sich. Aus diesem Grund wird oftmals auf das Verlängern verzichtet. Empfehlenswert wäre, einen zweiten Katecholaminperfusor anzuschließen. So besteht jederzeit, z.B. bei Problemen, auf den anderen Perfusor zu wechseln.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Der Arzt war alleine im Saal. Er hat sich Hilfe geholt, da der Perfusor ein nicht bekanntes Men√ľ aufzeigte.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Katecholaminpflichtiger, sedierter Patient kommt in den OP.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Nach dem Ausfall des Perfusors wurde umgehend ein neues Ger√§t gestartet, um die Perfusorspritze auf dieses zu wechseln. Der neue Perfusor zeigte beim Start ein nicht bekanntes Men√ľ. Um die Zeit bis zum Eintreffen der Pflegekraft zu √ľberbr√ľcken wurden dem Patienten Boli aus der Perfusorspritze verabreicht. Die richtige Dosierung zu erreichen ist sehr schwer erreichbar, da es sich um ein hochpotentes Medikament handelt.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Perfusoren ohne Verl√§ngerung der Leitung k√∂nnen nicht am Tower angebracht werden. Dadurch fehlt die M√∂glichkeit der Stromversorgung √ľber den Turm.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Die Vorbereitungen f√ľr eine Operation geschehen des √∂fteren unter Zeitdruck, da die OP-Planung eingehalten werden soll. Bereits in Gedanken geplante Ma√ünahmen, z.B. das Einstecken eine Perfusors k√∂nnen durch viele Dinge ( z.B. Ansprache, Telefonat, Eile bei der Vorbereitung) in Vergessenheit geraten. Das menschliche Gehirn kann nicht an mehrere Dinge gleichzeitig denken. Aus diesem Grund ist es hilfreich, wenn man immer wieder alles in Gedanken durch geht. Dadurch k√∂nnen in Vergessenheit geratene Ma√ünahmen bemerkt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten) · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht