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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege Medikamentenbezeichnung nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Beatmung Medikamentenzubereitung Atemweg GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Kopf Blutung Periphervenös Isolation Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Abdomen, GI-Trakt Zentralvenös Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Durchgangssyndrom/Delirium Allergien Transfusionen ExtremitĂ€ten Hyper- und Hypotonie Atemdepression Patientenfixierung schwieriger Atemweg Blutzucker Aspiration Intubation Dislokationen/Diskonnektionen Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralvenös / periphervenös Arteriell Tachykardie /-arrhythmie EKG Wechselwirkungen RĂŒckenmarknah Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Verletzung Pat.-Sturz Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Umlagerung COVID-19 (SARS-CoV-2) Pneumothorax Krampfanfall Blutgruppenbestimmung Atemweg Sepsis Akutes Abdomen Gerinnungsfaktoren Urogenitaltrakt Bradykardie /-arrhythmie Wundinfektion Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem TrachealkanĂŒlenwechsel Erbrechen Sonden Andere Katheter und Drainagen Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Chemotherapie Herzinfarkt Temperaturerhalt Monitoring InkompatibilitĂ€ten DK/Wund- u.sonst. Drainagen Bronchoskopie Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Verbandswechsel Lagerungsschaden Pneumonie Stamm, Rumpf WandanschlĂŒsse (O2, ...) Anlage RegionalanĂ€sthesie Hirndruck Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Arrhythmie Thoraxdraianagen Endoskopie AP-Symptomatik NIV-Beatmung Blasenkatheter Bronchospasmus intraoss RSI VerbĂ€nde BauchtĂŒcher Hemisymptomatik Verbrennung Hypothermie Bauchlagerung Verbrennung LĂ€hmung Leber arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Augenverletzung Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem KompressionsstrĂŒmpfe Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch RR-Messung (Intervall, Art, ...) O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen OP-Sieb Infusionen und Systeme Beatmungsbeutel Patienten-WĂ€sche Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Defibrillator VenenverweilkanĂŒlen Absaugung TrachealkanĂŒlen Narkosebeatmungsger Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Ăœbergabe Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Patientenwechsel Medikamente Lagerung med. Equipment Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Krankenhaus
FallnummerFalltitelStatuslesen
5481 Verzögerte Intervention beim Patienten mit akutem Coronarsyndrom
5384 Opioidintoxikation
5345 Brand im OP
5323 Medikamentenverwechslung aufgrund Àhnlich klingender Patientennamen
5322 Elektrolytentgleisung
5319 Alarme deaktiviert
5317 Druckstelle durch Tubus
5312 Bronchoskopie bei pulmonaler Verschlechterung
5310 Schlecht eingestellter Blutzucker
5309 Deliranter Patient schneidet sich Leitung seiner externen Ventrikeldrainage durch
5308 Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und AnÀsthesiepflege
5307 Gemörserte Tablette i.v. Gabe
5306 Wechsel Noradrenalin-Perfusor
5267 Midazolam nasal
5071 VerÀnderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme
5024 NarkosegerÀt schwer zugÀnglich
4997 ZusÀtzliche Erschwerung der Atemwegssicherung
4975 Übertragungsfehler
4813 Medikament falsch einsortiert
4808 PrÀmedikation bei Notfall
4668 Fehllage Magensonde
4615 Medikamentengabe ohne Allergieabfrage
4499 Tablette in Blisterpackung
4479 Potenziell gefÀhrliche Fehlentscheidung
4451 Medikamentenfehldosierung
4447 AbsauggerÀt geht nicht
4435 BTM-Pflichtige Tablette im Garten
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4425 Muttermilchverwechslung
4423 Blutzuckerabfall
4422 Gebrauchte Materialien im Notfallequipment
4384 Infusion verwechselt
4361 Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten
4325 Hypertonie oder Volumenmangel?
4281 Antibiose ĂŒberdosiert
4185 Eile schadet QualitÀt
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
4091 Verlorener Tupfer
4081 Fehlende Kommunikation
4080 Medikationsfehler
4070 Ressourcenverschwendung
4067 Aufnahme
4064 Fehlende RĂŒckmeldung bei defektem Wasserhahn
4050 ZVK Ziehen im Sitzen
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3927 Bauchtuch vergessen
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3855 Hypoxie bei Ex-FrĂŒhchen nach Seitdrehung wĂ€hrend Ausleitung
3769 MedikamentenĂŒberdosierung
3756 VerfĂŒgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3736 FrĂŒhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3735 Massives Erbrechen wÀhrend Sectio
3719 Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespĂŒlt
3716 Polytrauma
3702 Ausfall Videolaryngoskop wÀhrend schwieriger Intubation
3700 Abbruch Mandrin bei liegender VerweilkanĂŒle
3686 Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf
3647 Aufwachreaktion wÀhrend operativem Eingriff
3643 Augentropfen
3527 EntlĂŒften von Redonflaschen
3464 CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3453 Katecholaminperfusor
3437 Umgang mit Sterilgutcontainern
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3386 Stolperfalle im OP
3346 Versorgung Patienten, Überwachung nach Coro
3332 Falsche IdentitÀtszuordnung eines HistologieprÀparats
3324 Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata)
3313 Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation
3281 Fehlende Patientenklingel
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorĂŒberwacht)
3239 Noradrenalin-Gabe
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3224 Medikamentenverwechslung
3200 Schwieriger Atemweg
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3053 Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen
3052 Calcitriol Überdosierung
3051 Beschilderung fĂŒr Patienten uns Angehörige unzureichend
3045 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, OrganisationsmÀngel
3044 Defekter CO2 Absorber
3043 Radiologische Untersuchung
3041 Sehr verspĂ€tete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen.
3040 Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest
3039 "Lost Sentinel"
3031 Übertragung der Verantwortung auf die PflegekrĂ€fte ein Ersatzmedikament fĂŒr ein nicht vorhandenes, aber Ă€rztlich angeordnetes, zu finden.
3029 Morphinsulfat-GRY
3028 Fehlende RĂ€ume
3027 Pflegeutensilien fĂŒr Begleitpersonen
3026 Keine regelmĂ€ĂŸige Abholung bzw. Lieferung der SĂ€cke fĂŒr TED-StrĂŒmpfe
3024 Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen
3021 Medikamentenverwechslung
3016 Verwechslungsgefahr
3009 Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain
3008 Fehlende Arbeitskleidung
3003 Aspiration
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
3000 Betten zu groß fĂŒr neue LastenaufzĂŒge
2998 Berechtigungen fĂŒr Röntgenanforderungen
2993 Blutung aus arterieller KanĂŒle
2992 Patient erhÀlt Novalgin bei bekannter Allergie
2983 Neuer Reinigungsmodus
2980 Berufskleidung
2976 Sturz von Trage
2971 Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter
2970 Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege
2969 Medikamentenverwechslung
2967 löchrige Luftkissenmatratzen
2966 BeschrÀnkungen im Internet
2965 Falsche Patientenlagerung
2964 Echo-Befund nicht verfĂŒgbar
2963 Fehlende Berufskleidung
2962 Intranet langsam
2961 Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich
2958 Fehlende Medikamentenfreigabe
2957 Lange Wartezeiten fĂŒr elektiv einbestellte Patienten
2956 Akuter Krankheitsausfall auf Station
2955 Doppelbolus
2954 Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert
2953 NamensbÀndchenverwechselung
2952 Kopieren auf Station
2949 OP ohne Operateur
2948 Larynxmaske
2947 Alkoholisierter Patient
2945 Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS
2936 Internetprogramme werden nicht aktualisiert
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2934 Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2925 Hohe Informationsverluste bei Verlegung
2924 Verfallsdatum Medikament
2923 Anforderung Bildgebung
2921 Große Wandbildschirme funtionieren??? oder nicht ???
2920 Defekte Patientensafes
2914 Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers
2911 Scheuer-Wisch-Desinfektion
2910 Patienten aus Herzkatheterlabor
2903 Toiletten nicht mehr in StationsnÀhe
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2900 Patient wird kreislaufinstabil wÀhrend des Transport
2899 GefÀhrdeter Patient - Vollkost
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2897 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus
2896 PrÀhospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall
2895 Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie
2894 Physiotherapie an Feiertagen
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2892 Spritzenpumpe mit Narkosemittel lÀuft aus - Patient extubiert sich
2891 Absauglumen zu klein bei Polytrauma
2890 Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben
2889 Infusion para
2888 Gestose mit Lungenödem
2887 Plazenta
2886 Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2885 Wartezeit Patientenaufnahme
2884 Falsche Laborwerte
2882 Reinigungspersonal und Isolation
2881 TĂ€gliche Essenseingabe
2880 Duschstuhl
2877 Decken und gelbe Kittel
2876 Betten werden nicht geputzt
2874 Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich
2873 Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich
2866 pCO2 nicht berechenbar am BGA-GerÀt
2865 Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung
2863 Falsche Dosierung eines Medikamentes
2861 Patienten / Besucher auf Hubschrauberlandeplatz
2860 Zuwenig funktionstĂŒchtige Desinfektionsspender vorhanden
2853 Postoperativer StĂŒtzverband
2849 Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt
2838 Kinderbetten sind unansehlich
2837 Himmel fĂŒr Kinderbetten
2836 Fallkonferenz
2830 Patient mit Messer in OP-Schleuse verletzt Personal
2828 Alkoholisierter aggressiver Patient
2827 Alkoholintox auf Normalstation
2826 KopstĂŒtze instabil
2825 Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt
2824 Übernahme der PflegetĂ€tigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station
2823 UngenĂŒgende AufklĂ€rung vor Schlaf-Entzugs-EEG
2821 Personal ist völlig ĂŒberlastet
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2817 Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand
2816 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen
2815 SpeisewÀgen defekt
2814 HygienemÀngel Personalkleidung
2813 Zu wenig SchlafsÀcke
2812 Patient verlĂ€sst Überwachungsbereich ohne Kontrolle
2811 Namensverwechslung
2810 Fixiersystem nicht mehr zu öffnen
2803 Rufanlage
2802 WĂ€schesĂ€cke fĂŒr AT-StrĂŒmpfe
2800 Beim Abendessen fehlende AufwÀrmbehÀlter bei Suppen
2799 Perfusoretikettenverwechslung
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2794 An Terminals können keine internen Telefonate gefĂŒhrt werden
2793 Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schlÀft"
2792 Organisation von Kontrastmittel fĂŒr CT-Untersuchung fĂŒhrt zu Verzögerung in der Diagnostik
2786 Bodenplatten
2782 Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang
2781 Artfremde TĂ€tigkeit fĂŒr Pflegekraft
2775 Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz
2774 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz
2770 Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten
2769 Arztanordnung
2758 Fehlende Kinder-SchlafsÀcke
2756 HypovolÀmie nach Darm-OP
2754 Schnellstmögliche Rekanalisation
2750 ChloralhydratĂŒberdosierung
2745 UngenĂŒgende Analgesie
2744 Defekter Perfusor
2743 KinderwÀsche nicht in ausreichender Menge vorhanden
2742 Verzögerte Scheuerwischdesinfektion
2741 Organisation auf Station / ServicequalitĂ€t fĂŒr Patienten
2740 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind
2735 UngenĂŒgende OP-Vorbereitung
2733 OP-KapazitÀt im Bereitschaftsdienst
2731 OP-Programm
2730 OP-Planung
2728 Medikamentenverwechslung
2727 Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2726 Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2723 Fehlen von Schutzkitteln fĂŒr Iso-Zimmer
2722 Herzalarm deaktiviert
2716 Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2715 Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe
2713 Falsches Insulin gespritzt
2712 Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel
2710 Stentverwechselung
2709 Verzögerte Behandlung
2708 Patienten mit gleichen Vor- und Nachname
2706 Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal
2703 Fehler bei der Geburtseinleitung
2701 Intraoperative HyperkaliÀmie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste
2697 Anmeldeablauf
2696 Veraltete Software
2687 Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik
2679 Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit
2677 Sterben im Krankenhaus
2674 Rollkrageneinsatz
2672 Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrÀtig
2671 Mangelhaft ausgefĂŒllter Perimedbogen und fehlende AufklĂ€rung
2670 Ambulanz möchte nicht aufnehmen
2669 Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte
2668 Insulingabe
2667 Unterbesetzung Intensivstation
2663 Monitoralarm wird nicht gehört
2659 Laufrate Kaliumbypass
2658 Stationsarzt nicht informiert
2657 Fehlender WĂ€rmeschutz fĂŒr Personal
2656 Rollkrageneinsatz
2655 Berufskeidung
2654 Befestigung Katheterbeutel
2653 Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerkt
2652 Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung
2647 StÀndig wechselnde Medikamente
2643 Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten
2641 Patientenverwechslung bei Insulingabe
2638 Patient auf dem falschen OP-Tisch
2637 Intraoperative Wachheit
2636 Falsche Etikettierung v. Blutentnahme
2635 StĂŒrze von Patienten
2634 Sturz in Toilette - TĂŒre lies sich nicht mehr öffnen
2633 Abgeklebte Sprechmembran bei TrachealkanĂŒle
2630 Rollkrageneinsatz
2629 Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen
2625 Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP
2618 FĂ€lschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines FlĂŒchtigkeitsfehlers
2617 Falsche Eingabe Bilirubin-Wert
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2608 Verzögerte Behandlung eines Apoplex
2603 Kein Monitoring auf Transport
2602 Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei
2601 Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen
2588 ZĂ€pfchen schmelzen
2587 Medikamentenlagerung bei Hitze
2586 Internistischer Patient in Chirurgie
2585 Antibiotika Verabreichung
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2578 Patientenverwechslung
2576 Mehrfachnarkose
2575 Hickman-Katheter
2574 Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten
2573 Insulinfehlgabe
2569 Medikamentenanordnung
2557 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmĂ€ĂŸige RR Kontrolle gewĂ€hrleistet?
2556 Deliranter Patient verfÀngt sich in Bettgitter
2549 HyperkaliÀmie
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2547 Fraktur wurde verzögert festgestellt
2544 Anordnungen nicht umgesetzt
2543 ZVK Anlage
2542 Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs
2541 OP-PrÀparat verschwunden
2534 Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme fĂŒr das Labor
2531 Metamizol-Überdosierung
2528 Verschlusskonen zum Verschluss von VenenverweilkanĂŒlen!?
2527 Alarmierung zur Notsectio
2526 Arztbrief taucht nur in einem Modul des Krankenhausinformationssystems auf - in dem ĂŒblicherweise auch gebrĂ€uchlichen Modul ist er nicht gespeichert
2521 Zahnverlust bei Gastroskopie
2514 Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle
2508 Dosierungsfehler
2507 Verpackung des Beatmungsbeutels
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2497 Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware
2492 Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus
2487 UngenĂŒgender Brandschutz
2486 Team-Time-Out nicht durchgefĂŒhrt
2476 PrÀmedikation
2471 Arzneimittelwechselwirkung
2469 Übernahme postoperativer Patienten
2468 Tubusfixierung
2464 Bettenmanagement
2463 Hygiene nicht beachtet
2462 Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind
2461 Transfusion bestrahlt/unbestrahlt
2459 Medikamentenverwechslung
2453 Fehlende Konturen fĂŒr Bildmatching zur Lagerungskontrolle
2452 Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank gerÀumt
2449 Unangemeldetes CT
2448 InfektionssÀcke fehlen
2447 Katalog fĂŒr Lagerartikel
2445 Schmerzmittel-Gabe an Schwangere
2442 Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI)
2440 Fehlerhafte FeldgrĂ¶ĂŸenĂŒbernahme bei Ersteinstellung
2439 Falsches Etikett auf Blutröhrchen
2438 Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden
2436 Patient bedroht Mitpatienten
2422 Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei AbfallsĂ€cken
2420 Fehlende Bereichskleidung
2411 AusfĂŒhrung von Anordnungen
2410 stÀndige Saalverschiebungen
2408 WĂ€sche aus der WĂ€scherei
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2406 Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2398 Zuwenig Platz im Kardex fĂŒr alle Dokumentationsaufgaben
2395 OpiatĂŒberdosierung
2394 Falsche Klinik angefahren
2393 Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich
2390 Medikamente
2389 Freigabe der Medikamentenbestellung
2378 Notarzt in der PrÀmedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich
2373 Mangelnde DatenĂŒbertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware
2372 Umstellung des OP-Programmes
2370 Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast
2366 Erreichbarkeit der AnÀsthesie Pflege
2363 Medikamentenkonzentration
2362 Ungenaue OP-Planung
2361 Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt
2359 "Fremdkörper" erschwert neben Sekretkrusten das EinfĂŒhren einer TrachealkanĂŒle mit Cuff
2355 VRE-Patient
2352 Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adÀquat
2350 MedikamentenĂŒberdosierung
2349 Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2347 Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem
2346 Embedded PCs / Citrix zu langsam
2345 UnvollstÀndige Befundmitteilung nach Entlassung
2344 Vitamintropfen falsch aufgelöst
2341 Vertausch von Notfalletiketten im Labor
2335 Intravenöse Kombination von Dipidolor und Vomex fĂŒhrten zur Atemdepression und Sedierung
2334 Falsche Etikettierung
2333 Lampenverkleidung von der Decke gefallen
2332 Infusion ist paravat
2331 DatenmĂŒll falsch entsorgt
2329 Internet Exlorer veraltet
2328 Mangelhaftes WĂ€remanagement fĂŒr Patienten
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2319 Dokumentation der Vitalparameter- und SchmerzintensitÀt ungenau
2318 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider Àlterer Patient
2315 PrÀoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt
2306 Verbandwechsel von VenenverweilkanĂŒlen
2301 Sturz nach LeitungsanÀsthesie
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2271 Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert
2270 PDK Zwischenfall
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2265 Bettgalgen auf Patient gestĂŒrzt
2254 Inkonsequente Aufgabendelegation
2252 Nur eine Nacht zur Überwachung
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adÀquates Monitoring
2249 Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2240 Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet
2239 Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt
2238 Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich
2234 Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt.
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2232 Isolierter Patient mit V.a. Norovirus wird auf andere Station verlegt
2231 Nicht ausreichende PatientenĂŒberwachung
2212 Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm
2210 Wegen RĂŒckschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt
2209 Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt
2208 Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend
2204 Neue Rechner funktionieren unzuverlÀssig
2203 Bauarbeiter rauchen auf dem Balkon
2202 CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung
2201 Herzalarm
2192 Bettenreinigung
2191 SanitÀrbereich
2190 Unzureichende PrÀmedikation
2189 Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort
2187 Medikamentenansetzung vom Àrtzlichen Dienst
2186 Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene
2182 Visitenanordnung
2180 Komplikation bei ambulanten Patienten
2179 Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze
2178 AssistenzÀrzte
2177 Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste
2174 VerfĂŒgbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2173 Dialysepatienten
2164 Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem BeatmungsgerÀt
2163 RĂŒckĂŒbernahme von Patienten durch andere Fachbereiche
2162 Hitzestau im Arbeitskittel
2157 Patienten warten lange in der Notaufnahme
2156 NĂŒchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange
2155 Patienten verwechselt
2154 Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten
2153 Selbstextubation
2146 Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen Druckalarm
2142 Überdosierung niedermolekularen Heparin
2141 Handschuhkartons werden nachgefĂŒllt
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2128 UnvollstÀndiges Ventil an TransportbeatmungsgerÀt
2114 Patient wurde vor OP nicht ĂŒber die Operation aufgeklĂ€rt
2112 Sterilgut
2110 Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement
2108 Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP
2106 Überschreitung der OP-KapazitĂ€t
2104 Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt
2102 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2101 Pflichtfortbildung Reanimation
2100 O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2099 Funktionslose periphere VenenzugÀnge
2098 Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung
2094 falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal
2093 Wichtige Patienteninformationen fĂŒr die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter
2092 Sterilgut
2091 Patient mit Durchgangsysndrom
2090 InfektiösitÀt eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant
2089 FrĂŒhinsuffizienz nach Darmresektion
2088 Plexuspumpe mit falscher PumpenaufhÀngung
2087 Etiketten - Farbgebung fĂŒr unterschiedliche Wirkstoffgruppen
2084 Absturz des Dokumentationssystems
2083 Kaum Fixiergurte im Haus
2082 Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen
2081 Kooperation zwischen mehreren Abteilungen
2080 Aufziehen von Ampullen
2079 unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen
2078 Sterilgut
2073 Unzureichende physiotherapeutische UnterstĂŒtzung
2072 Perfusorspritze fĂŒr Peridualkatheter falsch bestĂŒckt
2070 Falsche SauerstoffsÀttigungswerte durch defektes Kabel
2069 Nicht durchgefĂŒhrte Laborkontrollen
2067 Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen
2066 HaftfÀhigkeitsbescheinigung
2065 Nicht ausreichende Überwachung
2064 Keine Information an AnĂ€sthesiearzt ĂŒber zunehmende Neurologie bei PDK
2063 Bronchoskopieschaden bei Untersuchung
2062 Handhabungsprobleme mit ungewohntem BeatmungsgerÀt im Schockraum
2061 Atemstillstand wÀhrend wach-bronchoskopischer Intubation
2060 Entisolierung von Patienten
2057 Patientenkurven nicht jederzeit verfĂŒgbar
2054 Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung
2053 Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation
2052 Medikamentenverwechslung
2051 Verstoß gegen Hygieneregeln
2050 Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie
2048 Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas
2047 Tubusdisslokation bei Transport
2046 Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff.
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2041 Patient mehrere Tage nĂŒchtern
2040 Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert
2038 Patienten in fachfremden Stationen untergebracht
2037 Nicht vorhandene Befundmappe fĂŒr Untersuchung
2036 Komplikation bei intraossÀrem Zugang
2030 Emotionale Wirkung auf Personal von FĂŒhrungsentscheidung
2025 Freigabe von Laborbefunden
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2023 Blutabnahmen am Wochenende
2022 Vorbereitung fĂŒr Coloskopie
2021 Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2020 Monitorfehler - falsch niedrige SĂ€ttigung
2019 Fehlende Überwachung eines instabilen Patienten
2018 Zimmernummerierung auf Station
2016 WeiterfĂŒhrende Diagnostik
2015 Unterschiedliche Dosierungen fĂŒr Morphinperfusoren
2014 Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt
2013 Liegen in der Pathologie
2012 Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten
2011 Schwangeres Personal auf Intensivstation
2010 Bereichskleidung
2007 Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf
2005 Angehörige wÀhrend Kurznarkose im Raum
1991 LogoÀnderung der Dokumente durch QMB's
1989 Versehendliche Überdosierung von Sedierung
1987 Zentralsterilisation
1983 WĂ€hrend einer bereits laufenden Transfusion wird eine fehlende Übereinstimmung der beiden Bedsidetestergebnisse entdeckt
1980 Fehlende chirurgische OP-Einwilligung
1979 Sturz mit Querbettsessel!
1978 Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter
1977 Namensschilder
1976 Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale
1975 Neue Bilanzbögen
1974 Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt
1972 Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke
1971 Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen
1970 TopfspĂŒle
1968 Verzögertes Verblomben eines ZVK
1967 Verwechslung Sufenta mite / Piritramid
1959 Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben
1958 Elektiver Eingriff ohne vorhergehende EinverstÀndniserklÀrung zur AnÀsthesie
1957 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
1952 Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein
1951 Infusionssystem
1950 Falsche Medikamentenliste
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1948 Organisation Transport Mikrobiologiematerial
1947 Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes
1946 Hypotonie wurde nicht bemerkt
1945 Nicht vorliegender Befund von Voroperation
1944 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an
1943 Gestörter Informationsfluss
1942 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1940 Infektiöse Patienten
1939 Notruffunk empfÀngt nicht
1938 Paravasat-Management
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1936 Patientensprudel-Flaschen aus Glas
1935 Nicht vorhandenes MonitorĂ­ng
1934 Aufgabe der Berufsgruppe
1933 Nicht beschriftete Perfusorspritze
1932 Physiotherapie nur an Wochentagen
1931 Ausfall Perfusor-Akku
1930 Patient bewegt sich wÀhrend Operation
1929 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter TrachealkanĂŒle
1928 Fehlende UnterstĂŒtzung von anderen Fachdisziplinen
1926 EDV-Probleme
1925 Keine Papierdokumentation
1923 Bodenbelagerneuerung
1922 Reinigung der Patientenzimmer
1920 Ungeeignete parenterale ErnĂ€hrung ĂŒber peripheren Zugang
1919 Fehlende schriftlicher Befund
1917 RSI bei Ileus
1916 Probleme bei der Übernahme eines beatmeten Patienten
1914 Wunddrainage nicht dicht
1913 Liquorverlust aus externer Ableitung
1912 Überdosierung Fluconanzol
1911 Überdosierung Piritramid
1910 EngpÀsse bei der WÀscheversorgung
1909 Nadelstichverletzung
1908 Bettenreinigung, AuffĂŒllen von zusĂ€tzlichen Decken und Kissen
1907 Medikament vertauscht
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter grĂ¶ĂŸerer Operation
1905 Lockere Hirndrucksonde
1903 Medikamentengabe
1902 Instrumente nicht auffindbar
1901 Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt
1899 Armausleger löst sich
1898 Defekter Kauter
1897 PatientenĂŒberwachung
1895 Femoraliskatheter
1890 Angeordnetes EKG nicht geschrieben
1887 Neue Spritzenlieferung
1886 Änderung der Perfusorlaufrate
1880 Medikamentenverwechslung:Lidocain - Prilocain
1878 Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation
1877 Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus
1868 Falscher Mandrin fĂŒr VenenverweilkanĂŒle
1865 Fehlerhafte Produktinformation auf Station
1863 Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen
1862 AED ohne Defipads
1861 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid
1860 Zeitlich verlĂ€ngerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration
1857 Nekrose nach Gabe von parenteraler ErnÀhrung
1856 Organisation Notfallsectio
1855 Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1854 Notfall-EK Gabe
1848 Medikamentenverwechslung
1847 UmstÀndliche Lagerhaltung
1846 KanĂŒle im Bett
1840 Neue (Einmal-) BeatmungsschlÀuche diskonnektieren leicht
1839 Herzalarm
1838 Belegung der IMC-Station
1837 Ambulante Kardioversionen
1836 Einmalspritzen in Spritzenpumpen
1835 Notfallerreichbarkeit nicht gegeben
1833 Intravenöse LokalanÀsthetikagabe
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1831 ZustĂ€ndigkeit fĂŒr Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten fĂŒr Kodierung
1830 Medikamentenverfall
1825 Oberarztvisiten Nachmittags
1823 TrachealkanĂŒlenwechsel mit Komplikationen
1821 Nur ein portables OÂČ-GerĂ€t
1820 Kein Patiententransport wĂ€hrend Übergabe auf Station
1819 Fehlende VorhÀnge nach Grundreinigung
1818 Nicht zentralliegende Schwemmkatheter
1817 Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze fĂŒhrt zur unbeabsichtigten Propfolgabe
1813 HörgerÀte im MRT
1810 Kontrastmittelgabe
1809 Befunde
1806 Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme
1804 AktenfĂŒhrung
1803 Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1802 Überdosierung von Magnesium i.v.
1800 Elektrisch betriebene Thoraxdrainage
1798 Redon Drainagen
1797 Bettenreinigung
1796 Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ
1795 Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel
1794 Ambulante Koronarinterverntions-Patienten
1793 Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen
1791 Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen
1790 Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten.
1787 Tablette falsch eingenommen
1786 Standard fĂŒr Herzpatienten
1785 Ungeputzte Toilette
1784 AusgefĂŒllte AufklĂ€rungsbögen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben
1782 ReinigungsmÀngel
1781 Flurtreppe
1780 Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1777 Verwechslung: arteriell- venöser Zugang
1776 LokalanÀsthesie trotz Kontraindikation
1775 EDV in der Notaufnahme
1774 Bekannter Befund irrgeulĂ€rer Antikörper bei Aufnahme ĂŒbersehen
1773 Narkoseverfahren
1771 Kommunikationsproblem fĂŒhrt zu verzögerter Diagnostik
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1767 Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft
1766 Sturz aus Patientenbett
1764 Management nach chirurgischer Komplikation fĂŒhrt zu spĂ€t erkannter Pertionitis und septischem Schock
1762 Medikament verwechselt
1761 VenenverweilkanĂŒle in Arterie
1760 SaugerbehÀlter nicht einsehbar
1759 Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfĂŒgbar
1758 Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere InterdisziplinÀr-Ordner auf
1754 O2 Abfall in der Schleuse
1753 Lagerungsschaden wÀhrend OP
1738 Frakturierung einer ExtremitÀt nach Einklemmung im Bettgitter
1736 Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze
1735 Zytostatika-Überdosierung
1733 Absurdes Sign-In
1732 Glasflaschen
1731 Lockerer ZVK
1730 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1728 Verwechslung eines Opioids
1727 Patient erhÀlt im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1723 Nicht einsatzfÀhige Absaugung
1722 Änderung der Analgesieanordnungsbögen
1716 Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse)
1707 Beinahe Sturz beim Umlagern
1704 Akute Hirnblutung
1695 Redondrainagen ohneSog
1690 Verwechslungsgefahr BetÀubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil
1688 Fehlendes Monitoring
1687 Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular
1682 Dosierungsfehler AminosÀuren bei parenteraler ErnÀhrung
1680 Falsches Medikament verabreicht
1677 Fehlendes Warnsystem fĂŒr weglaufgefĂ€hrtete Patienten
1675 Mehraufwand durch ungeklÀrte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe
1673 Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters
1665 Beinahe Medikamentenverwechslung
1661 Zigarettenrauch zieht in die Zimmer
1660 unklar geregelte ZustÀndigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit
1659 Umsetzen von Medikamenten
1657 Dekubitus durch Bauchlagerung
1651 Patientensicherung fehlerhaft.
1634 Alarmierung fĂŒr Notsectio
1630 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrÀtigen Medikamentes.
1626 Lagerungsschaden
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1623 Beinahe Fenstersprung.
1622 Arzt bei regionaler AnÀsthesie nicht im OP-Saal
1621 NervenschÀdigung durch Lagerung bei Operation
1620 Nervenverletzung mit StimmbandlÀhmung durch Operation im Halsbereich
1619 Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert
1618 MedikamentenĂŒberdosierung
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler LokalanÀsthesiegabe
1612 Schulung und GerÀteeinweisung Pflegepersonal Normalstation
1611 Patient verschluckt venösen Zugang
1610 Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird.
1609 Fehlbeschriftung einer Infusion
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1607 Fehlende ArbeitswÀsche
1606 Opiatfehldosierung
1605 Spritzenetiketten kleben nicht richtig
1603 Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit
1602 LuftblÀschen in Eiweisslösungen
1601 Muttermilch vertauscht
1600 Kondenswasser in BeatmungsschlÀuchen
1599 Sturz
1597 Infektionsgefahr im OP
1596 Komplikation nach Anlegen eines ZVK
1593 Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen
1592 EingeschrĂ€nkte Verordnung fĂŒr Mineralwasser.
1591 Herzalarm
1590 Falsche Dosierung in Akutsituation
1589 An falschem Perfusor Laufrate eingestellt
1588 Blutung
1586 Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt
1585 GerÀtefehler / Kein Reservesauerstoff
1584 Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten
1582 Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig.
1581 Technisches Problem erschwert PatientenĂŒberwachung.
1580 Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet.
1579 Potentielle Gefahr der Verwechslung bei Àhnlichlautenden Medikamenten.
1578 Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam.
1577 Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. Ampullen
1576 Medikamentenlagerung
1575 NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht
1568 Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus
1567 Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft fĂŒr eine andere Station
1566 MRSA-Screening in der ZNA
1564 Hautemphysem nach Thoraxeingriff
1562 Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet
1558 Schockraum-Equipment wird fĂŒr elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt
1557 Patient (nicht voll orientiert) fÀllt beinahe von der Patientenliege
1556 Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallen
1554 Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil
1551 Hygiene MRSA Checkliste
1550 Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nicht
1549 Kleinkind klettert ĂŒber Gitterbett
1548 Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung
1547 Angeforderter PĂ€diater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur VerfĂŒgung
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1545 Extubation eines 2 Tage alten SÀuglings wÀhrend laufender OP
1544 Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige HĂ€ndedesinfektion
1543 Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt
1540 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung
1537 RegelmĂ€ĂŸige Planung von intensivpflichtigen OPs ĂŒber die KapazitĂ€ten der Intensivstation
1477 Kreislaufkollaps nach Piritamid-Kurzinfusion
1474 Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite
1473 Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind
1468 Tobramycin Überdosierung
1463 Falscher Anschluß der PCA-Pumpe
1459 Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm
1458 Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen TransportbeatmungsgerÀt montiert
1457 Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage
1423 Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende Etiketten
1417 Lösung gefunden fĂŒr das Anbringen von Absaugeinheiten
1416 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1414 Allergie wird nach PrÀmedikation nicht weitergegeben
1413 Unerwartet schwieriger Atemweg
1412 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment fĂŒr fiberoptische Intubation vorbereitet
1411 Ärztliche Anwesenheit im Dienst
1410 Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1409 Doppelverordnung ß-Blocker
1408 Ähnliche Medikamenten-Flaschen
1407 Tubus unvollstÀndig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1406 Versehentliche OpiatĂŒberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1403 Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben
1402 Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf fĂŒr transplantierten Patienten
1401 Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1400 Schockraumdiagnostik
1399 MedikamentenĂŒberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers
1395 Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug
1394 Lange Wartezeiten in der Notaufnahme
1393 OpiatĂŒberdosierung
1391 Patientenverwechslung
1389 Fehldokumentation im Op-Programm
1386 Fehlendes Patientenidentifikationsarmband
1354 Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie fĂŒhrt zu großem HĂ€matom
1333 Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum
1332 Kalium-Infusion wÀhrend AnÀsthesieeinleitung
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1327 Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler StabiltĂ€t und voller MobilitĂ€t
1326 Paravenöse Applikation von Propofol
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1324 Übersehene HypoglykĂ€mie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1320 Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen
1315 Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop
1314 Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe fĂŒr Naropin ĂŒber PDK
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige wÀhrend Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1311 KreislaufinstabilitÀt bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse
1308 Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP
1282 Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention
1281 Flur wegen Betten erschwert begehbar
1280 Periphere VenenverweilkanĂŒle in Vena jugularis externa
1278 Hygienefehler
1277 Infusionsverwechslung
1276 Epidurales HĂ€matom nach Periduralkatheter-Anlage
1254 Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die LokalanĂ€sthetika-ToxizitĂ€t hervorgerufenen EntzĂŒndung- Arachnoiditis nach PDA
1249 Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt
1246 Verwechslung Timox mit Timonil
1245 MedikamentenĂŒberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie
1242 Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s
1241 Infusions-/Perfusorleitung abgeknickt
1240 Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragen
1228 Neuetikettierung Diclofenac-ZĂ€pfchen
1226 Medikamentenkontrolle vor Gabe
1224 DurchfĂŒhrung einer Gegenkontrolle
1223 Arterielle Lage mehrerer VenenverweilkanĂŒlen
1219 Verwechslung von Morphin- und Fentanylschachteln
1204 Sturz aus dem Bett
1201 Neue, störanfÀllige Wasserfallen
1196 Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung
1195 Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% Ampullen
1188 fehlerhafte Marcumartherapie
1187 Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal
1185 Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle
1184 VerstÀndigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen
1180 Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C"
1169 Heparin
1167 Monitorfehlableitung
1166 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1165 Explosionsgefahr durch defekten Sauerstofftank
1164 Infusionen verwechselt
1162 Unberechtigter Zugang ĂŒber Außenfahrstuhl auf Station
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1121 Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme
1112 Medikamentenschachteln sehen sich zum Verwechseln Àhnlich
1111 Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel
1096 Unklare Indikation zur OP...
1095 Akuter Personalmangel
979 Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln
921 Falsches Antibiotika verabreicht
866 Verwechslungsgefahr: flĂŒssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke fĂŒr Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes FlĂ€schchen mit rotem Deckel
863 Gleich aussehende Medikamentenpackungen fĂŒr unterschiedliche Medikamente eines Arzneimittelherstellers
701 Total gleiche Verpackung Diazepam - Oxazepam
665 Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit Àhnlich klingendem Namen)
655 Beinahe-Fehltransfusion
651 Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen VeneverweilkanĂŒlen
649 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte VenenverweilkanĂŒlen
628 Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallen
624 Infusionsleitung nicht entlĂŒftet
614 Fehlkommunikation erfordert Re-OP
612 Neue VenenverweilkanĂŒlen
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorĂŒbergehendem PrĂ€paratewechsel
584 Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt
572 Àhnliche Verpackung
569 Antibiotikum nicht richtig aufgelöst
568 Gefahr der Medikamentenverwechslung
567 OP-Programm
565 Medikamentenverwechslung Piritramid - Butylscopolamin
564 Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik
563 2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station
562 Falsche Medikamentengabe
560 Verzögert behandelte HypokaliÀmie
559 Keine Informationsweitergabe ĂŒber infizierte DrainagenflĂŒssigkeit
557 falscher Patient im OP
556 HypokaliÀmie
554 BeatmungsgerÀt falsch zusammengebaut
553 Patient stĂŒrzt von Liege
427 Blutgruppenschein
426 falsche Einleger in Patientenakte oder Patientenaufkleber fĂŒr Akte
409 CT ohne Absaugmöglichkeit
408 Heparin nicht genau dosierbar
407 Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft fĂŒr Kinder
406 Spritzen: Graduierung schlecht lesbar
405 fehlende postoperative VitalparameterĂŒberwachung auf peripherer Station
401 InsulinkanĂŒle abgebrochen
397 Mangelnde RĂŒckmeldung von gesundheitlichen BeeintrĂ€chtigungen eines Patienten
362 Schwierige Personalsituation bei Interhospitaltransfer
280 Haltbarkeit von Medikamenten
268 Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's.
248 Hygieneproblem bei Verwechslung des Desinfektionsmittels mit NaCl
232 Geöffneter Sevofluran-Verdampfer
227 Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum
223 Fehlbedienung oder Fehlfunktion des NarkosebeatmungsgerÀts?
220 Defekter Druckbeutel bei Transfusion
217 Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet
215 Defektes Bett mit Absturzgefahr
214 Fehlender Augenschutz wÀhrend Kraniotomie
213 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen
212 Fehlendes RĂŒckschlagventil im Rettungsdienst
209 Keine Telefonlisten verfĂŒgbar fĂŒr Notfall
208 defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung
205 Unbemerkte einseitige Intubation in auswÀrtigem KH
204 Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes RĂŒckschlagventil bei peripherer Arterenolgabe
201 Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten
190 AnĂ€sthesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht ĂŒber Piepser erreichbar
185 Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen
184 Defektes TransportbeatmungsgerÀt - Transport ohne Kapnometrie
179 Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen
173 Gefahr lagerungsbedingter NervenlĂ€sionen bei ungeeigneten ArmstĂŒtzen
170 Lungenödem bei Ausleitung
163 Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation
161 Hypoxie bei Operation in Analgosedierung
151 Gefahr durch DreiwegehĂ€hne ohne drehbare AnschlĂŒsse
150 Problem mit Augensalben im OP
149 reduzierte LeistungsfÀhigkeit im Dienst
147 Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal
146 Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht
145 TransportbeatmungsgerÀt defekt
144 Keine Ery-Konzentrate bestellt
143 Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien
142 Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv
129 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP
128 keine Mittagspausen in der AnÀsthesie
127 Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst
126 Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust
118 mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie
115 mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei NeueinfĂŒhrung von Narkosemedikamenten
110 Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entfernt
108 Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle ĂŒber mehrere Stunden
106 Allergische Reaktion auf Novalgin
104 Hygieneverstoß durch Chirurgie
102 Gefahr der irrtĂŒmlichen Injektion in Liquordrainagen
99 unbemerkte Hyperventilation
94 Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml
93 Beatmung vergessen
88 Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil.
87 Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie
71 Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten
70 Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten)
2 PDK-Leckage
1 Fehlerhafte DK-Anlage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.