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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Medikamentenbezeichnung Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Gef√§√üzug√§nge Peripherven√∂s Blutung Isolation Abdomen, GI-Trakt Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Zentralven√∂s Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Lagerung Fixierung von Material etc. Polytrauma Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Extremit√§ten Atemdepression schwieriger Atemweg Patientenfixierung Aspiration Hyper- und Hypotonie Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralven√∂s / peripherven√∂s Arteriell R√ľckenmarknah EKG Sturz von OP-Tisch, Bett Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytst√∂rung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Wundinfektion Akutes Abdomen Sepsis Zentrales Nervensystem Urogenitaltrakt Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Chemotherapie Trachealkan√ľlenwechsel Temperaturerhalt Herzinfarkt Inkompatibilit√§ten Verbandswechsel Monitoring Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Lagerungsschaden Wandanschl√ľsse (O2, ...) Stamm, Rumpf Bronchoskopie Hirndruck Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage Regionalan√§sthesie Lagerung f√ľr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Pneumonie Endoskopie AP-Symptomatik DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Arrhythmie NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus Verb√§nde Verbrennung Bauchlagerung RSI Hemisymptomatik Baucht√ľcher Hypothermie L√§hmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus R√ľckenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem Kompressionsstr√ľmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Hyperthermie / MH Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Betten Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-Anschl√ľsse und -Flaschen Patienten-W√§sche Beatmungsbeutel RR-Messung (Intervall, Art, ...) OP-Sieb Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Infusionen und Systeme EKG (Ableitung etc..) Absaugung Perfusorspritzen und -leitungen Venenverweilkan√ľlen Narkosebeatmungsger Trachealkan√ľlen Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Organersatzverfahren Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Telemetrie Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-Ger√§te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG Ger√§te / Ausr√ľstung / Material W√§rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung √úbergabe Personalmangel Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise √úbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallger√§te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Krankenhaus
FallnummerFalltitelStatuslesen
4975 √úbertragungsfehler
4813 Medikament falsch einsortiert
4808 Prämedikation bei Notfall
4668 Fehllage Magensonde
4615 Medikamentengabe ohne Allergieabfrage
4499 Tablette in Blisterpackung
4479 Potenziell gefährliche Fehlentscheidung
4451 Medikamentenfehldosierung
4447 Absauggerät geht nicht
4435 BTM-Pflichtige Tablette im Garten
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4425 Muttermilchverwechslung
4423 Blutzuckerabfall
4422 Gebrauchte Materialien im Notfallequipment
4384 Infusion verwechselt
4361 Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten
4325 Hypertonie oder Volumenmangel?
4281 Antibiose √ľberdosiert
4185 Eile schadet Qualität
4166 Bekanntes Problem √ľbersehen
4091 Verlorener Tupfer
4081 Fehlende Kommunikation
4080 Medikationsfehler
4070 Ressourcenverschwendung
4067 Aufnahme
4064 Fehlende R√ľckmeldung bei defektem Wasserhahn
4050 ZVK Ziehen im Sitzen
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3927 Bauchtuch vergessen
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3855 Hypoxie bei Ex-Fr√ľhchen nach Seitdrehung w√§hrend Ausleitung
3769 Medikamenten√ľberdosierung
3756 Verf√ľgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3736 Fr√ľhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3735 Massives Erbrechen während Sectio
3719 Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgesp√ľlt
3716 Polytrauma
3702 Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation
3700 Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkan√ľle
3686 Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf
3647 Aufwachreaktion während operativem Eingriff
3643 Augentropfen
3527 Entl√ľften von Redonflaschen
3464 CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3453 Katecholaminperfusor
3437 Umgang mit Sterilgutcontainern
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3386 Stolperfalle im OP
3346 Versorgung Patienten, √úberwachung nach Coro
3332 Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats
3324 Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata)
3313 Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation
3281 Fehlende Patientenklingel
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitor√ľberwacht)
3239 Noradrenalin-Gabe
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3224 Medikamentenverwechslung
3200 Schwieriger Atemweg
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3053 Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen
3052 Calcitriol √úberdosierung
3051 Beschilderung f√ľr Patienten uns Angeh√∂rige unzureichend
3045 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel
3044 Defekter CO2 Absorber
3043 Radiologische Untersuchung
3041 Sehr verspätete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen.
3040 Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest
3039 "Lost Sentinel"
3031 √úbertragung der Verantwortung auf die Pflegekr√§fte ein Ersatzmedikament f√ľr ein nicht vorhandenes, aber √§rztlich angeordnetes, zu finden.
3029 Morphinsulfat-GRY
3028 Fehlende Räume
3027 Pflegeutensilien f√ľr Begleitpersonen
3026 Keine regelm√§√üige Abholung bzw. Lieferung der S√§cke f√ľr TED-Str√ľmpfe
3024 Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen
3021 Medikamentenverwechslung
3016 Verwechslungsgefahr
3009 Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain
3008 Fehlende Arbeitskleidung
3003 Aspiration
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
3000 Betten zu gro√ü f√ľr neue Lastenaufz√ľge
2998 Berechtigungen f√ľr R√∂ntgenanforderungen
2993 Blutung aus arterieller Kan√ľle
2992 Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie
2983 Neuer Reinigungsmodus
2980 Berufskleidung
2976 Sturz von Trage
2971 Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter
2970 Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege
2969 Medikamentenverwechslung
2967 löchrige Luftkissenmatratzen
2966 Beschränkungen im Internet
2965 Falsche Patientenlagerung
2964 Echo-Befund nicht verf√ľgbar
2963 Fehlende Berufskleidung
2962 Intranet langsam
2961 Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich
2958 Fehlende Medikamentenfreigabe
2957 Lange Wartezeiten f√ľr elektiv einbestellte Patienten
2956 Akuter Krankheitsausfall auf Station
2955 Doppelbolus
2954 Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert
2953 Namensbändchenverwechselung
2952 Kopieren auf Station
2949 OP ohne Operateur
2948 Larynxmaske
2947 Alkoholisierter Patient
2945 Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS
2936 Internetprogramme werden nicht aktualisiert
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2934 Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2925 Hohe Informationsverluste bei Verlegung
2924 Verfallsdatum Medikament
2923 Anforderung Bildgebung
2921 Große Wandbildschirme funtionieren??? oder nicht ???
2920 Defekte Patientensafes
2914 Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers
2911 Scheuer-Wisch-Desinfektion
2910 Patienten aus Herzkatheterlabor
2903 Toiletten nicht mehr in Stationsnähe
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2900 Patient wird kreislaufinstabil während des Transport
2899 Gefährdeter Patient - Vollkost
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2897 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus
2896 Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall
2895 Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie
2894 Physiotherapie an Feiertagen
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2892 Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sich
2891 Absauglumen zu klein bei Polytrauma
2890 Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben
2889 Infusion para
2888 Gestose mit Lungenödem
2887 Plazenta
2886 Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2885 Wartezeit Patientenaufnahme
2884 Falsche Laborwerte
2882 Reinigungspersonal und Isolation
2881 Tägliche Essenseingabe
2880 Duschstuhl
2877 Decken und gelbe Kittel
2876 Betten werden nicht geputzt
2874 Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich
2873 Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich
2866 pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät
2865 Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung
2863 Falsche Dosierung eines Medikamentes
2861 Patienten / Besucher auf Hubschrauberlandeplatz
2860 Zuwenig funktionst√ľchtige Desinfektionsspender vorhanden
2853 Postoperativer St√ľtzverband
2849 Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt
2838 Kinderbetten sind unansehlich
2837 Himmel f√ľr Kinderbetten
2836 Fallkonferenz
2830 Patient mit Messer in OP-Schleuse verletzt Personal
2828 Alkoholisierter aggressiver Patient
2827 Alkoholintox auf Normalstation
2826 Kopst√ľtze instabil
2825 Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt
2824 Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station
2823 Ungen√ľgende Aufkl√§rung vor Schlaf-Entzugs-EEG
2821 Personal ist v√∂llig √ľberlastet
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2817 Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand
2816 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen
2815 Speisewägen defekt
2814 Hygienemängel Personalkleidung
2813 Zu wenig Schlafsäcke
2812 Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle
2811 Namensverwechslung
2810 Fixiersystem nicht mehr zu öffnen
2803 Rufanlage
2802 W√§sches√§cke f√ľr AT-Str√ľmpfe
2800 Beim Abendessen fehlende Aufwärmbehälter bei Suppen
2799 Perfusoretikettenverwechslung
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2794 An Terminals k√∂nnen keine internen Telefonate gef√ľhrt werden
2793 Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft"
2792 Organisation von Kontrastmittel f√ľr CT-Untersuchung f√ľhrt zu Verz√∂gerung in der Diagnostik
2786 Bodenplatten
2782 Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang
2781 Artfremde T√§tigkeit f√ľr Pflegekraft
2775 Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz
2774 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz
2770 Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten
2769 Arztanordnung
2758 Fehlende Kinder-Schlafsäcke
2756 Hypovolämie nach Darm-OP
2754 Schnellstmögliche Rekanalisation
2750 Chloralhydrat√ľberdosierung
2745 Ungen√ľgende Analgesie
2744 Defekter Perfusor
2743 Kinderwäsche nicht in ausreichender Menge vorhanden
2742 Verzögerte Scheuerwischdesinfektion
2741 Organisation auf Station / Servicequalit√§t f√ľr Patienten
2740 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind
2735 Ungen√ľgende OP-Vorbereitung
2733 OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst
2731 OP-Programm
2730 OP-Planung
2728 Medikamentenverwechslung
2727 Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2726 Opiat zum Einschleusen ohne √úberwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2723 Fehlen von Schutzkitteln f√ľr Iso-Zimmer
2722 Herzalarm deaktiviert
2716 √Ąnderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2715 Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe
2713 Falsches Insulin gespritzt
2712 Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel
2710 Stentverwechselung
2709 Verzögerte Behandlung
2708 Patienten mit gleichen Vor- und Nachname
2706 Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal
2703 Fehler bei der Geburtseinleitung
2701 Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste
2697 Anmeldeablauf
2696 Veraltete Software
2687 Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik
2679 Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit
2677 Sterben im Krankenhaus
2674 Rollkrageneinsatz
2672 Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig
2671 Mangelhaft ausgef√ľllter Perimedbogen und fehlende Aufkl√§rung
2670 Ambulanz möchte nicht aufnehmen
2669 Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte
2668 Insulingabe
2667 Unterbesetzung Intensivstation
2663 Monitoralarm wird nicht gehört
2659 Laufrate Kaliumbypass
2658 Stationsarzt nicht informiert
2657 Fehlender W√§rmeschutz f√ľr Personal
2656 Rollkrageneinsatz
2655 Berufskeidung
2654 Befestigung Katheterbeutel
2653 Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerkt
2652 Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung
2647 Ständig wechselnde Medikamente
2643 Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten
2641 Patientenverwechslung bei Insulingabe
2638 Patient auf dem falschen OP-Tisch
2637 Intraoperative Wachheit
2636 Falsche Etikettierung v. Blutentnahme
2635 St√ľrze von Patienten
2634 Sturz in Toilette - T√ľre lies sich nicht mehr √∂ffnen
2633 Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkan√ľle
2630 Rollkrageneinsatz
2629 Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen
2625 Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP
2618 F√§lschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Fl√ľchtigkeitsfehlers
2617 Falsche Eingabe Bilirubin-Wert
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2608 Verzögerte Behandlung eines Apoplex
2603 Kein Monitoring auf Transport
2602 Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei
2601 Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen
2588 Zäpfchen schmelzen
2587 Medikamentenlagerung bei Hitze
2586 Internistischer Patient in Chirurgie
2585 Antibiotika Verabreichung
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2578 Patientenverwechslung
2576 Mehrfachnarkose
2575 Hickman-Katheter
2574 Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten
2573 Insulinfehlgabe
2569 Medikamentenanordnung
2557 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet?
2556 Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter
2549 Hyperkaliämie
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2547 Fraktur wurde verzögert festgestellt
2544 Anordnungen nicht umgesetzt
2543 ZVK Anlage
2542 Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs
2541 OP-Präparat verschwunden
2534 Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme f√ľr das Labor
2531 Metamizol-√úberdosierung
2528 Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkan√ľlen!?
2527 Alarmierung zur Notsectio
2526 Arztbrief taucht nur in einem Modul des Krankenhausinformationssystems auf - in dem √ľblicherweise auch gebr√§uchlichen Modul ist er nicht gespeichert
2521 Zahnverlust bei Gastroskopie
2514 Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle
2508 Dosierungsfehler
2507 Verpackung des Beatmungsbeutels
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2497 Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware
2492 Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus
2487 Ungen√ľgender Brandschutz
2486 Team-Time-Out nicht durchgef√ľhrt
2476 Prämedikation
2471 Arzneimittelwechselwirkung
2469 √úbernahme postoperativer Patienten
2468 Tubusfixierung
2464 Bettenmanagement
2463 Hygiene nicht beachtet
2462 Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind
2461 Transfusion bestrahlt/unbestrahlt
2459 Medikamentenverwechslung
2453 Fehlende Konturen f√ľr Bildmatching zur Lagerungskontrolle
2452 Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank geräumt
2449 Unangemeldetes CT
2448 Infektionssäcke fehlen
2447 Katalog f√ľr Lagerartikel
2445 Schmerzmittel-Gabe an Schwangere
2442 Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI)
2440 Fehlerhafte Feldgr√∂√üen√ľbernahme bei Ersteinstellung
2439 Falsches Etikett auf Blutröhrchen
2438 Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden
2436 Patient bedroht Mitpatienten
2422 Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken
2420 Fehlende Bereichskleidung
2411 Ausf√ľhrung von Anordnungen
2410 ständige Saalverschiebungen
2408 Wäsche aus der Wäscherei
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2406 Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2398 Zuwenig Platz im Kardex f√ľr alle Dokumentationsaufgaben
2395 Opiat√ľberdosierung
2394 Falsche Klinik angefahren
2393 Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich
2390 Medikamente
2389 Freigabe der Medikamentenbestellung
2378 Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich
2373 Mangelnde Daten√ľbertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware
2372 Umstellung des OP-Programmes
2370 Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast
2366 Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege
2363 Medikamentenkonzentration
2362 Ungenaue OP-Planung
2361 Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt
2359 "Fremdk√∂rper" erschwert neben Sekretkrusten das Einf√ľhren einer Trachealkan√ľle mit Cuff
2355 VRE-Patient
2352 Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat
2350 Medikamenten√ľberdosierung
2349 Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2347 Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem
2346 Embedded PCs / Citrix zu langsam
2345 Unvollständige Befundmitteilung nach Entlassung
2344 Vitamintropfen falsch aufgelöst
2341 Vertausch von Notfalletiketten im Labor
2335 Intraven√∂se Kombination von Dipidolor und Vomex f√ľhrten zur Atemdepression und Sedierung
2334 Falsche Etikettierung
2333 Lampenverkleidung von der Decke gefallen
2332 Infusion ist paravat
2331 Datenm√ľll falsch entsorgt
2329 Internet Exlorer veraltet
2328 Mangelhaftes W√§remanagement f√ľr Patienten
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2319 Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau
2318 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient
2315 Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt
2306 Verbandwechsel von Venenverweilkan√ľlen
2301 Sturz nach Leitungsanästhesie
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2271 Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert
2270 PDK Zwischenfall
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2265 Bettgalgen auf Patient gest√ľrzt
2254 Inkonsequente Aufgabendelegation
2252 Nur eine Nacht zur √úberwachung
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring
2249 Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2240 Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet
2239 Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt
2238 Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich
2234 Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt.
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2232 Isolierter Patient mit V.a. Norovirus wird auf andere Station verlegt
2231 Nicht ausreichende Patienten√ľberwachung
2212 Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm
2210 Wegen R√ľckschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt
2209 Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt
2208 Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend
2204 Neue Rechner funktionieren unzuverlässig
2203 Bauarbeiter rauchen auf dem Balkon
2202 CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung
2201 Herzalarm
2192 Bettenreinigung
2191 Sanitärbereich
2190 Unzureichende Prämedikation
2189 Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort
2187 Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst
2186 Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene
2182 Visitenanordnung
2180 Komplikation bei ambulanten Patienten
2179 Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze
2178 Assistenzärzte
2177 Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste
2174 Verf√ľgbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2173 Dialysepatienten
2164 Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem Beatmungsgerät
2163 R√ľck√ľbernahme von Patienten durch andere Fachbereiche
2162 Hitzestau im Arbeitskittel
2157 Patienten warten lange in der Notaufnahme
2156 N√ľchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange
2155 Patienten verwechselt
2154 Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten
2153 Selbstextubation
2146 Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen Druckalarm
2142 √úberdosierung niedermolekularen Heparin
2141 Handschuhkartons werden nachgef√ľllt
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2128 Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät
2114 Patient wurde vor OP nicht √ľber die Operation aufgekl√§rt
2112 Sterilgut
2110 Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement
2108 Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP
2106 Überschreitung der OP-Kapazität
2104 Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt
2102 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2101 Pflichtfortbildung Reanimation
2100 O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2099 Funktionslose periphere Venenzugänge
2098 Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung
2094 falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal
2093 Wichtige Patienteninformationen f√ľr die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter
2092 Sterilgut
2091 Patient mit Durchgangsysndrom
2090 Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant
2089 Fr√ľhinsuffizienz nach Darmresektion
2088 Plexuspumpe mit falscher Pumpenaufhängung
2087 Etiketten - Farbgebung f√ľr unterschiedliche Wirkstoffgruppen
2084 Absturz des Dokumentationssystems
2083 Kaum Fixiergurte im Haus
2082 Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen
2081 Kooperation zwischen mehreren Abteilungen
2080 Aufziehen von Ampullen
2079 unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen
2078 Sterilgut
2073 Unzureichende physiotherapeutische Unterst√ľtzung
2072 Perfusorspritze f√ľr Peridualkatheter falsch best√ľckt
2070 Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel
2069 Nicht durchgef√ľhrte Laborkontrollen
2067 Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen
2066 Haftfähigkeitsbescheinigung
2065 Nicht ausreichende √úberwachung
2064 Keine Information an An√§sthesiearzt √ľber zunehmende Neurologie bei PDK
2063 Bronchoskopieschaden bei Untersuchung
2062 Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum
2061 Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation
2060 Entisolierung von Patienten
2057 Patientenkurven nicht jederzeit verf√ľgbar
2054 Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung
2053 Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation
2052 Medikamentenverwechslung
2051 Verstoß gegen Hygieneregeln
2050 Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie
2048 Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas
2047 Tubusdisslokation bei Transport
2046 Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff.
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2041 Patient mehrere Tage n√ľchtern
2040 Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert
2038 Patienten in fachfremden Stationen untergebracht
2037 Nicht vorhandene Befundmappe f√ľr Untersuchung
2036 Komplikation bei intraossärem Zugang
2030 Emotionale Wirkung auf Personal von F√ľhrungsentscheidung
2025 Freigabe von Laborbefunden
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2023 Blutabnahmen am Wochenende
2022 Vorbereitung f√ľr Coloskopie
2021 Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2020 Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung
2019 Fehlende √úberwachung eines instabilen Patienten
2018 Zimmernummerierung auf Station
2016 Weiterf√ľhrende Diagnostik
2015 Unterschiedliche Dosierungen f√ľr Morphinperfusoren
2014 Zwangssedierung/ √úbernahme von Notarzt
2013 Liegen in der Pathologie
2012 Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten
2011 Schwangeres Personal auf Intensivstation
2010 Bereichskleidung
2007 Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf
2005 Angehörige während Kurznarkose im Raum
1991 Logoänderung der Dokumente durch QMB's
1989 Versehendliche √úberdosierung von Sedierung
1987 Zentralsterilisation
1983 Während einer bereits laufenden Transfusion wird eine fehlende Übereinstimmung der beiden Bedsidetestergebnisse entdeckt
1980 Fehlende chirurgische OP-Einwilligung
1979 Sturz mit Querbettsessel!
1978 Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter
1977 Namensschilder
1976 Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale
1975 Neue Bilanzbögen
1974 Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt
1972 Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke
1971 Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen
1970 Topfsp√ľle
1968 Verzögertes Verblomben eines ZVK
1967 Verwechslung Sufenta mite / Piritramid
1959 Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben
1958 Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie
1957 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
1952 Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein
1951 Infusionssystem
1950 Falsche Medikamentenliste
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1948 Organisation Transport Mikrobiologiematerial
1947 Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes
1946 Hypotonie wurde nicht bemerkt
1945 Nicht vorliegender Befund von Voroperation
1944 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an
1943 Gestörter Informationsfluss
1942 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1940 Infektiöse Patienten
1939 Notruffunk empfängt nicht
1938 Paravasat-Management
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1936 Patientensprudel-Flaschen aus Glas
1935 Nicht vorhandenes Monitoríng
1934 Aufgabe der Berufsgruppe
1933 Nicht beschriftete Perfusorspritze
1932 Physiotherapie nur an Wochentagen
1931 Ausfall Perfusor-Akku
1930 Patient bewegt sich während Operation
1929 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkan√ľle
1928 Fehlende Unterst√ľtzung von anderen Fachdisziplinen
1926 EDV-Probleme
1925 Keine Papierdokumentation
1923 Bodenbelagerneuerung
1922 Reinigung der Patientenzimmer
1920 Ungeeignete parenterale Ern√§hrung √ľber peripheren Zugang
1919 Fehlende schriftlicher Befund
1917 RSI bei Ileus
1916 Probleme bei der √úbernahme eines beatmeten Patienten
1914 Wunddrainage nicht dicht
1913 Liquorverlust aus externer Ableitung
1912 √úberdosierung Fluconanzol
1911 √úberdosierung Piritramid
1910 Engpässe bei der Wäscheversorgung
1909 Nadelstichverletzung
1908 Bettenreinigung, Auff√ľllen von zus√§tzlichen Decken und Kissen
1907 Medikament vertauscht
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation
1905 Lockere Hirndrucksonde
1903 Medikamentengabe
1902 Instrumente nicht auffindbar
1901 Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt
1899 Armausleger löst sich
1898 Defekter Kauter
1897 Patienten√ľberwachung
1895 Femoraliskatheter
1890 Angeordnetes EKG nicht geschrieben
1887 Neue Spritzenlieferung
1886 √Ąnderung der Perfusorlaufrate
1880 Medikamentenverwechslung:Lidocain - Prilocain
1878 Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation
1877 Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus
1868 Falscher Mandrin f√ľr Venenverweilkan√ľle
1865 Fehlerhafte Produktinformation auf Station
1863 Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen
1862 AED ohne Defipads
1861 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid
1860 Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration
1857 Nekrose nach Gabe von parenteraler Ernährung
1856 Organisation Notfallsectio
1855 Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1854 Notfall-EK Gabe
1848 Medikamentenverwechslung
1847 Umständliche Lagerhaltung
1846 Kan√ľle im Bett
1840 Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht
1839 Herzalarm
1838 Belegung der IMC-Station
1837 Ambulante Kardioversionen
1836 Einmalspritzen in Spritzenpumpen
1835 Notfallerreichbarkeit nicht gegeben
1833 Intravenöse Lokalanästhetikagabe
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1831 Zust√§ndigkeit f√ľr Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten f√ľr Kodierung
1830 Medikamentenverfall
1825 Oberarztvisiten Nachmittags
1823 Trachealkan√ľlenwechsel mit Komplikationen
1821 Nur ein portables O²-Gerät
1820 Kein Patiententransport während Übergabe auf Station
1819 Fehlende Vorhänge nach Grundreinigung
1818 Nicht zentralliegende Schwemmkatheter
1817 Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze f√ľhrt zur unbeabsichtigten Propfolgabe
1813 Hörgeräte im MRT
1810 Kontrastmittelgabe
1809 Befunde
1806 Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme
1804 Aktenf√ľhrung
1803 Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1802 √úberdosierung von Magnesium i.v.
1800 Elektrisch betriebene Thoraxdrainage
1798 Redon Drainagen
1797 Bettenreinigung
1796 Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ
1795 Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel
1794 Ambulante Koronarinterverntions-Patienten
1793 Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen
1791 Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen
1790 Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten.
1787 Tablette falsch eingenommen
1786 Standard f√ľr Herzpatienten
1785 Ungeputzte Toilette
1784 Ausgef√ľllte Aufkl√§rungsb√∂gen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben
1782 Reinigungsmängel
1781 Flurtreppe
1780 Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1777 Verwechslung: arteriell- venöser Zugang
1776 Lokalanästhesie trotz Kontraindikation
1775 EDV in der Notaufnahme
1774 Bekannter Befund irrgeul√§rer Antik√∂rper bei Aufnahme √ľbersehen
1773 Narkoseverfahren
1771 Kommunikationsproblem f√ľhrt zu verz√∂gerter Diagnostik
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1767 Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft
1766 Sturz aus Patientenbett
1764 Management nach chirurgischer Komplikation f√ľhrt zu sp√§t erkannter Pertionitis und septischem Schock
1762 Medikament verwechselt
1761 Venenverweilkan√ľle in Arterie
1760 Saugerbehälter nicht einsehbar
1759 Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verf√ľgbar
1758 Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere Interdisziplinär-Ordner auf
1754 O2 Abfall in der Schleuse
1753 Lagerungsschaden während OP
1738 Frakturierung einer Extremität nach Einklemmung im Bettgitter
1736 Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze
1735 Zytostatika-√úberdosierung
1733 Absurdes Sign-In
1732 Glasflaschen
1731 Lockerer ZVK
1730 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1728 Verwechslung eines Opioids
1727 Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1723 Nicht einsatzfähige Absaugung
1722 √Ąnderung der Analgesieanordnungsb√∂gen
1716 Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse)
1707 Beinahe Sturz beim Umlagern
1704 Akute Hirnblutung
1695 Redondrainagen ohneSog
1690 Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil
1688 Fehlendes Monitoring
1687 Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular
1682 Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung
1680 Falsches Medikament verabreicht
1677 Fehlendes Warnsystem f√ľr weglaufgef√§hrtete Patienten
1675 Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe
1673 Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters
1665 Beinahe Medikamentenverwechslung
1661 Zigarettenrauch zieht in die Zimmer
1660 unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit
1659 Umsetzen von Medikamenten
1657 Dekubitus durch Bauchlagerung
1651 Patientensicherung fehlerhaft.
1634 Alarmierung f√ľr Notsectio
1630 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes.
1626 Lagerungsschaden
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1623 Beinahe Fenstersprung.
1622 Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal
1621 Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation
1620 Nervenverletzung mit Stimmbandlähmung durch Operation im Halsbereich
1619 Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert
1618 Medikamenten√ľberdosierung
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe
1612 Schulung und Geräteeinweisung Pflegepersonal Normalstation
1611 Patient verschluckt venösen Zugang
1610 Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird.
1609 Fehlbeschriftung einer Infusion
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1607 Fehlende Arbeitswäsche
1606 Opiatfehldosierung
1605 Spritzenetiketten kleben nicht richtig
1603 Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit
1602 Luftbläschen in Eiweisslösungen
1601 Muttermilch vertauscht
1600 Kondenswasser in Beatmungsschläuchen
1599 Sturz
1597 Infektionsgefahr im OP
1596 Komplikation nach Anlegen eines ZVK
1593 Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen
1592 Eingeschr√§nkte Verordnung f√ľr Mineralwasser.
1591 Herzalarm
1590 Falsche Dosierung in Akutsituation
1589 An falschem Perfusor Laufrate eingestellt
1588 Blutung
1586 Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt
1585 Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff
1584 Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten
1582 Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig.
1581 Technisches Problem erschwert Patienten√ľberwachung.
1580 Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet.
1579 Potentielle Gefahr der Verwechslung bei ähnlichlautenden Medikamenten.
1578 Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam.
1577 Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. Ampullen
1576 Medikamentenlagerung
1575 NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht
1568 Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus
1567 Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft f√ľr eine andere Station
1566 MRSA-Screening in der ZNA
1564 Hautemphysem nach Thoraxeingriff
1562 Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet
1558 Schockraum-Equipment wird f√ľr elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt
1557 Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege
1556 Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallen
1554 Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil
1551 Hygiene MRSA Checkliste
1550 Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nicht
1549 Kleinkind klettert √ľber Gitterbett
1548 Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung
1547 Angeforderter P√§diater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verf√ľgung
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1545 Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP
1544 Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion
1543 Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt
1540 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung
1537 Regelm√§√üige Planung von intensivpflichtigen OPs √ľber die Kapazit√§ten der Intensivstation
1477 Kreislaufkollaps nach Piritamid-Kurzinfusion
1474 Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite
1473 Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind
1468 Tobramycin √úberdosierung
1463 Falscher Anschluß der PCA-Pumpe
1459 Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm
1458 Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiert
1457 Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage
1423 Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende Etiketten
1417 L√∂sung gefunden f√ľr das Anbringen von Absaugeinheiten
1416 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1414 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben
1413 Unerwartet schwieriger Atemweg
1412 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment f√ľr fiberoptische Intubation vorbereitet
1411 √Ąrztliche Anwesenheit im Dienst
1410 Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1409 Doppelverordnung ß-Blocker
1408 √Ąhnliche Medikamenten-Flaschen
1407 Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1406 Versehentliche Opiat√ľberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1403 Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben
1402 Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf f√ľr transplantierten Patienten
1401 √úberwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1400 Schockraumdiagnostik
1399 Medikamenten√ľberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers
1395 Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug
1394 Lange Wartezeiten in der Notaufnahme
1393 Opiat√ľberdosierung
1391 Patientenverwechslung
1389 Fehldokumentation im Op-Programm
1386 Fehlendes Patientenidentifikationsarmband
1354 Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie f√ľhrt zu gro√üem H√§matom
1333 Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum
1332 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1327 Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität
1326 Paravenöse Applikation von Propofol
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1324 Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1320 Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen
1315 Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop
1314 Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe f√ľr Naropin √ľber PDK
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1311 Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse
1308 Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP
1282 Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention
1281 Flur wegen Betten erschwert begehbar
1280 Periphere Venenverweilkan√ľle in Vena jugularis externa
1278 Hygienefehler
1277 Infusionsverwechslung
1276 Epidurales Hämatom nach Periduralkatheter-Anlage
1254 Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die Lokalan√§sthetika-Toxizit√§t hervorgerufenen Entz√ľndung- Arachnoiditis nach PDA
1249 Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt
1246 Verwechslung Timox mit Timonil
1245 Medikamenten√ľberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie
1242 Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s
1241 Infusions-/Perfusorleitung abgeknickt
1240 Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragen
1228 Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen
1226 Medikamentenkontrolle vor Gabe
1224 Durchf√ľhrung einer Gegenkontrolle
1223 Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkan√ľlen
1219 Verwechslung von Morphin- und Fentanylschachteln
1204 Sturz aus dem Bett
1201 Neue, störanfällige Wasserfallen
1196 Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung
1195 Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% Ampullen
1188 fehlerhafte Marcumartherapie
1187 Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal
1185 Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle
1184 Verständigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen
1180 Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C"
1169 Heparin
1167 Monitorfehlableitung
1166 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1165 Explosionsgefahr durch defekten Sauerstofftank
1164 Infusionen verwechselt
1162 Unberechtigter Zugang √ľber Au√üenfahrstuhl auf Station
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1121 Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme
1112 Medikamentenschachteln sehen sich zum Verwechseln ähnlich
1111 Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel
1096 Unklare Indikation zur OP...
1095 Akuter Personalmangel
979 √Ąhnlichkeit von Infusionsbeuteln
921 Falsches Antibiotika verabreicht
866 Verwechslungsgefahr: fl√ľssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke f√ľr Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes Fl√§schchen mit rotem Deckel
863 Gleich aussehende Medikamentenpackungen f√ľr unterschiedliche Medikamente eines Arzneimittelherstellers
701 Total gleiche Verpackung Diazepam - Oxazepam
665 Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit ähnlich klingendem Namen)
655 Beinahe-Fehltransfusion
651 Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkan√ľlen
649 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkan√ľlen
628 Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallen
624 Infusionsleitung nicht entl√ľftet
614 Fehlkommunikation erfordert Re-OP
612 Neue Venenverweilkan√ľlen
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vor√ľbergehendem Pr√§paratewechsel
584 Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt
572 ähnliche Verpackung
569 Antibiotikum nicht richtig aufgelöst
568 Gefahr der Medikamentenverwechslung
567 OP-Programm
565 Medikamentenverwechslung Piritramid - Butylscopolamin
564 Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik
563 2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station
562 Falsche Medikamentengabe
560 Verzögert behandelte Hypokaliämie
559 Keine Informationsweitergabe √ľber infizierte Drainagenfl√ľssigkeit
557 falscher Patient im OP
556 Hypokaliämie
554 Beatmungsgerät falsch zusammengebaut
553 Patient st√ľrzt von Liege
427 Blutgruppenschein
426 falsche Einleger in Patientenakte oder Patientenaufkleber f√ľr Akte
409 CT ohne Absaugmöglichkeit
408 Heparin nicht genau dosierbar
407 Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft f√ľr Kinder
406 Spritzen: Graduierung schlecht lesbar
405 fehlende postoperative Vitalparameter√ľberwachung auf peripherer Station
401 Insulinkan√ľle abgebrochen
397 Mangelnde R√ľckmeldung von gesundheitlichen Beeintr√§chtigungen eines Patienten
362 Schwierige Personalsituation bei Interhospitaltransfer
280 Haltbarkeit von Medikamenten
268 Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's.
248 Hygieneproblem bei Verwechslung des Desinfektionsmittels mit NaCl
232 Geöffneter Sevofluran-Verdampfer
227 Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum
223 Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts?
220 Defekter Druckbeutel bei Transfusion
217 Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet
215 Defektes Bett mit Absturzgefahr
214 Fehlender Augenschutz während Kraniotomie
213 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen
212 Fehlendes R√ľckschlagventil im Rettungsdienst
209 Keine Telefonlisten verf√ľgbar f√ľr Notfall
208 defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung
205 Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH
204 Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes R√ľckschlagventil bei peripherer Arterenolgabe
201 Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten
190 An√§sthesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht √ľber Piepser erreichbar
185 Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen
184 Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne Kapnometrie
179 Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen
173 Gefahr lagerungsbedingter Nervenl√§sionen bei ungeeigneten Armst√ľtzen
170 Lungenödem bei Ausleitung
163 Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation
161 Hypoxie bei Operation in Analgosedierung
151 Gefahr durch Dreiwegeh√§hne ohne drehbare Anschl√ľsse
150 Problem mit Augensalben im OP
149 reduzierte Leistungsfähigkeit im Dienst
147 Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal
146 Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht
145 Transportbeatmungsgerät defekt
144 Keine Ery-Konzentrate bestellt
143 Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien
142 Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv
129 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP
128 keine Mittagspausen in der Anästhesie
127 Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst
126 Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust
118 mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie
115 mangelnde Information des Pflegepersonals/√Ąrzte und Kenntnisse bei Neueinf√ľhrung von Narkosemedikamenten
110 Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entfernt
108 Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle √ľber mehrere Stunden
106 Allergische Reaktion auf Novalgin
104 Hygieneverstoß durch Chirurgie
102 Gefahr der irrt√ľmlichen Injektion in Liquordrainagen
99 unbemerkte Hyperventilation
94 Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml
93 Beatmung vergessen
88 Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil.
87 Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie
71 Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten
70 Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten)
2 PDK-Leckage
1 Fehlerhafte DK-Anlage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.