Ereignisbericht lesen

    



 Aufzug ist nicht frei in NotfallsituationenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in extrem kritischen Zustand, kreislaufinstabil und zyanotisch, muss dringend auf ISV verlegt werden.
Wichtige BegleitumständePatient muß in ein anderes Stockwerk verlegt werden
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient im Bett mit Notfallkoffer in den Aufzug, der zĂŒgig kommt. Nach Betreten des Aufzuges fĂ€hrt dieser zunĂ€chst ins UG und hĂ€lt auf dem Weg nach oben nochmals im 1. OG Schlagwörter
Intensivstation
Normalstation
innerklinischer Transport
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Alarmierung
Koordination
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine SchlĂŒssel auf Normalstation vorhanden um den Aufzug fĂŒr diese Fahrt zu blockieren, gibt es nur auf Intensiv.
Eigener Ratschlag Am besten wĂ€re ein System im Aufzug, das Priorisierung ermöglicht oder ein SchlĂŒssel fĂŒr Sonderberechtigungen fĂŒr zumindest jede Station.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Auf Normalstation besteht keine Möglichkeit, einen Aufzug im Notfall zu blockieren. Das heißt, das Personal muss warten, bis ein Aufzug kommt und unter UmstĂ€nden noch alle vorher gedrĂŒckten Stockwerke abfahren.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient musste aufgrund seines Zustandes auf die Intensivstation verlegt werden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
FĂŒr Vorzugsfahrten mit dem Aufzug hat nur die Intensivstation einen SchlĂŒssel. Das heißt, alle anderen Stationen mĂŒssen im Notfall warten, bis ein Aufzug kommt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
FĂŒr den Transport des Patienten wurde der Notfallkoffer mitgenommen. Dies ermöglicht eine zeitnahe Versorgung wĂ€hrend der Fahrt.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Durch das Warten vor dem Aufzug und wĂ€hrend der Fahrt geht Zeit verloren. Ein SchlĂŒssel oder eine Codierung des Aufzugs könnte fĂŒr eine Zeitersparnis sorgen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht