Ereignisbericht lesen |
Verwechslungsgefahr: flüssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke für Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes Fläschchen mit rotem Deckel | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Kreißsaalalltag | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Arbeitsalltag werden von uns 3 verschiedene flüssige Medikamente aus der Klinikinternen Apotheke verwendet: Natriumcitrat zur Prämedikation vor Sectio (oral), Rizinusöl als Zugabe zum Wehencockteil (oral)und Chlorhexidinacetatlösung zur Pflege des Nabelschnurrestes beim Neugeborenen. Während Cocktailmischung und Nabelpflege als Routinehandlung meist in Ruhe ausgeführt werden, so ist die Natriumcitratgabe vor sekundärer Sectio IMMER in Eile! Wir befürchten, dass auf Grund der gegebenen Eile einmal nicht genau aufs Etikett geachtet wird und der Frau versehentlich Rizinus oder Chlorhexidin (!!) oral gegeben wird! Bisher ist nichts passiert!!! | Schlagwörter | ||
Geburtshilfe Krankenhaus Kreißsaal Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Wir lagern die 3 Flaschenarten an unterschiedlichen Stellen im Arzneimittelschrank und ich stülpe seit einiger Zeit über jedes Natriumcitrat-Fläschchen einen Medizinbecher (Optischer Effekt: fertig für Notfall, orale Gabe) | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Apotheke könnte verschiedenfarbige Deckel nutzen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein sehr interessanter Fall mit guter Beschreibung der möglichen Auswirkungen! Gerade die selbst hergestellten Lösungen könnten leicht - und sollten unbedingt! - eine sinnvolle Etikettierung erfahren. Da könnten ja Vorschläge der Mitarbeiter berücksichtigt werden, die wissen, wo die Medikamente konkret gelagert werden und welche Farben sich daher am besten eignen würden. Eine weitere Maßnahme zur Vermeidung einer Verwechslung wäre eine große, leserliche kontrastreiche Schrift auf den (großen) Etiketten, außerdem womöglich eine unterschiediche Flaschengröße. Es wäre noch zu überlegen, ob man das Natriumcitrat räumlich separat aufbewahrt, z.B. auf dem Narkosegerät im Sectio-OP. Es kommt darauf an, wo und wann das Präparat verabreicht wird: direkt nach der Entscheidung zur cito-oder Notsectio oder erst unmittelbar vor der Anästhesieeinleitung. Hier passt zusätzlich vielleicht noch die Ergänzung, dass der Nutzen von Natriumcitrat für diese Indikation ja umstritten ist - soll mehr Übelkeit machen (Can J 2006; 53: 776 - 780) und gegenüber i.v.-H2-Blocker nicht überlegen sein. Vorsicht allerdings: Die Anschlagzeit für die relevante pH-Wirkung von i.v.-Omeprazol und Ranitidin ist nicht zu unterschätzen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · |