Ereignisbericht lesen

    



 Kein Morphin zur Spinalan√§sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Spinalan√§sthesie wurde vermeintlich neben Bupivacain auch Morphin intrathekal appliziert. Sp√§ter stellte sich heraus, dass die 100ml NaCl Flasche gar kein Opiat enthalten hat, dieses war vergessen worden. Schlagwörter
R√ľckenmarknah
Einleitung
√úber- Unterdosierung
Beschriftung von Spritzen etc.
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Fehlende Beschriftung an der NaCl Flasche wurde nicht wahrgenommen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall f√§llt in den Bereich Medikamentenfehlgaben. Medikamentenfehlgaben sind einer der h√§ufigsten Fehler in der Medizin. In diesem Fall wurde davon ausgegangen, dass sich ein Medikament in der Tr√§gerl√∂sung befindet. Auf Tr√§gerl√∂sungen sollten immer der Zusatz ( Medikament+Dosis) vermerkt werden, damit alle Beteiligten wissen was sich in der Flasche befindet. Das nicht wahrnehmen der fehlenden Beschriftung kann unterschiedlichen Ursachen geschuldet sein, z.B. einer hohen Arbeitsbelastung, einer kurzen Ablenkung durch Ansprache von Dritten....) Um Medikamentenfehlgaben zu verringern empfehlen wir die Durchf√ľhrung der 6-R-Regel (richtiges Medikament-richtiger Patient-richtige Dosis-richtige Applikation-richtige Uhrzeit-richtige Dokumentation). Diese Ma√ünahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, erh√∂ht die Patientensicherheit jedoch enorm.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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