Ereignisbericht lesen

    



 Intraven√∂se Lokalan√§sthetikagabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEingef√ľhrtes Spritzenetikettiersystem.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Anlage einer Leitungsan√§sthesie blieb eine Spritze mit 10ml Ropivacain 0,2% √ľbrig. Davon wurden dem Patienten nach Anlage einer 2. Venenverweilkan√ľle zum Durchsp√ľlen wenige ml intraven√∂s gespitzt bis erkannt wurde, dass in der Spitze kein NaCl sondern ein Lokalan√§sthetikum ist.Schlagwörter
Anästhesie
peripher
Krankenhaus
OP
Einleitung
Gefäßzugänge
Periphervenös
Anlage Regionalanästhesie
Peripher/lokale Infiltration
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es wurde erkannt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz eingef√ľhrtem Etikettiersystem und vorhandenen Klebern kam er erneut zur Verwechslung von Spritzen.
Eigener Ratschlag Sich Zeit nehmen und die Spitzen vor Injektion bewusst √ľberpr√ľfen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen geh√∂ren mit zu den h√§ufigsten Zwischenf√§llen. Trotz vorhandener Etiketten und Beschriftung der Spritze kam es zu einer Medikamentenfehlgabe. Wir empfehlen vor der Applikation eines Medikamentes die Durchf√ľhrung der 5-R-Regel ( richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Applikationsart und richtige Uhrzeit). Diese Ma√ünahme kostet nur wenig Zeit, kann jedoch Fehlerquellen aufdecken.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Die Durchf√ľhrung der 5 R Regel vor der Applikation eines Medikamentes k√∂nnte Medikamentenfehlgabe vermindern.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die Medikamentenspritzen waren beschriftet.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Durch eine unterschiedliche Positionierung auf der Arbeitsfl√§che k√∂nnten die unterschiedliche Applikationswege sichtbar gemacht werden. Wenn gen√ľgend Platz vorhanden ist k√∂nnten Regionalan√§sthetika auf einer separaten Arbeitsfl√§che abgelegt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht