Ereignisbericht lesen

    



 Intravenöse LokalanästhetikagabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEingeführtes Spritzenetikettiersystem.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Anlage einer Leitungsanästhesie blieb eine Spritze mit 10ml Ropivacain 0,2% übrig. Davon wurden dem Patienten nach Anlage einer 2. Venenverweilkanüle zum Durchspülen wenige ml intravenös gespitzt bis erkannt wurde, dass in der Spitze kein NaCl sondern ein Lokalanästhetikum ist.Schlagwörter
Anästhesie
peripher
Krankenhaus
OP
Einleitung
Gefäßzugänge
Periphervenös
Anlage Regionalanästhesie
Peripher/lokale Infiltration
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Es wurde erkannt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Trotz eingeführtem Etikettiersystem und vorhandenen Klebern kam er erneut zur Verwechslung von Spritzen.
Eigener Ratschlag Sich Zeit nehmen und die Spitzen vor Injektion bewusst überprüfen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen gehören mit zu den häufigsten Zwischenfällen. Trotz vorhandener Etiketten und Beschriftung der Spritze kam es zu einer Medikamentenfehlgabe. Wir empfehlen vor der Applikation eines Medikamentes die Durchführung der 5-R-Regel ( richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Applikationsart und richtige Uhrzeit). Diese Maßnahme kostet nur wenig Zeit, kann jedoch Fehlerquellen aufdecken.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Die Durchführung der 5 R Regel vor der Applikation eines Medikamentes könnte Medikamentenfehlgabe vermindern.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Die Medikamentenspritzen waren beschriftet.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Durch eine unterschiedliche Positionierung auf der Arbeitsfläche könnten die unterschiedliche Applikationswege sichtbar gemacht werden. Wenn genügend Platz vorhanden ist könnten Regionalanästhetika auf einer separaten Arbeitsfläche abgelegt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht