Ereignisbericht lesen

    



 Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleustRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird auf dem falschen OP Tisch eingeschleust (vermutlich, weil die Reihenfolge vertauscht wurde), muss dann nach der Einleitung im Einleitungsraum auf den richtigen Tisch umgelagert werden. Schlagwörter
Orthopädie
Einleitung
Pat.-Umlagerung
Lagerung für spezielle OP`s
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Verwechseln eines OP-Tisches kann immer wieder einmal geschehen, auch wenn viele Vorsichtsmaßnahmen getroffen wurden. Der Faktor Mensch ist in diesem Fall der ausschlaggebende Faktor. Das Anbringen von Bildern der OP-Tische mit ihrem Aufbau an der Schleuse, das Vermerken des benötigten OP-Tisches im OP-Programm, eine Einarbeitung der Mitarbeiter und die Information der beteiligten Mitarbeiter bei einer Änderung des OP-Programmes konnten die Verwechslung nicht verhindern. Vielleicht könnte die zusätzliche farbliche Kennzeichnung der Tische mit der farblichen Zuordnung auf den Bildern an der Schleuse noch eine zusätzliches Hilfsmittel sein um Verwechslungen zu verhindern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Vor dem Einschleusen des Patienten könnte die Kontrolle des Tisches einen falschen Tisch aufdecken.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Mehrere, für unterschiedliche Operationen benötigte OP-Tische stehen gerichtet an der Schleuse.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Durch das Einschleusen auf dem falschen Tisch geht einige Zeit verloren, da der passende Tisch geholt werden und der Patient umgelagert werden muß. Unter Umständen wird zusätzliches Personal benötigt, da der Patient nach der Einleitung nicht mehr so mobil ist.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Das Umlagern eines Patienten nach der Einleitung birgt immer ein Risiko in sich. Der Patient könnte sich bei der Maßnahme verletzen.
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 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.