Ereignisbericht lesen

    



 Infusion paraRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgut
Wichtige BegleitumständeKind fiebernd, Antibiose und Infusion
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Am Vormittag Verband von Infusion abgewickelt, Punktionsstelle reizlos gewesen und nicht geschwollen. Infusion nach Antibiotikagabe mit Nacl0,9 % gespült und abgestöpselt, Infusion mit eingestellter Laufrate weiter gelaufen. Nächste Kontrolle des Zugangs in der Folgeschicht. Liegende Infusion para gelaufen. Deutliche
Schwellung. Livide Umrandung der Einstichstelle. Chirg. Konsil., Verbände mit einer speziellen Wundauflage und Dexpanthenol.		Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Normalstation
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Verbände
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Lage der Infusion, bei gewickelter Infusion
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Bei kontinuierlich laufender Infusion sollte eine regelmäßige Überprüfung des Zugangs stattfinden. So kann eine mögliche Fehllage der Kanüle schneller entdeckt werden, und dem Kind unangenehme Folgen erspart bleiben.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Ein peripherer Zugang kann sehr schnell para sein. Hier spielen viele Faktoren eine Rolle: die Lage der Kanüle, die Beweglichkeit des Kindes etc. Daher empfiehlt es sich, den Zugang engmasciger zu kontrollieren.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Eine engmaschige Kontrolle der peripheren Zugänge bei Kindern ist sicherlich sehr zeitaufwendig. Aber gerade Kinder bewegen sich viel in ihrem Bett, daher kann es schnell passieren, daß der Zugang para gehen kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.