Ereignisbericht lesen |
Antibiotikum am falschen Patienten angehängt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mehrere verschiedene Antibiotika für mehrere Patienten gerichtet. Beim Austeilen Fluclox mit Penicillin vertauscht und beim Patienten angehängt, trotz richtiger Beschriftung der Antibiosen (Unaufmerksamkeit). Verwechslung gleich bemerkt und falsche Antibiose abgehängt - nur wenige ml waren eingelaufen. | Schlagwörter | ||
Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
gleich bemerkt und korrigiert | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
trotz Beschriftung falsch angehängt | |||
Eigener Ratschlag | mehr Aufmerksamkeit, nochmalige Kontrolle am Patient | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · Soziale Faktoren · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |