Ereignisbericht lesen |
Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es kommt immer wieder vor, dass in der ZNA bei der Aufnahme Medikamente angeordnet werden, die so nicht im Haus gelistet sind und es teilweise auch nie waren. Auch manche angeordnete Dosierungen sind nicht umsetzbar. Mehrmals wurden die Ärzte darauf hingewiesen, es kommt jedoch immer wieder vor. Die Pflege muss dann herumtelefonieren bzw der Hausdienst muss sich dann darum kümmern, um dieses Medikament den Haus-Standards anzupassen. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Chirurgie Normalstation Medikamentenbezeichnung Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |