Ereignisbericht lesen

    



 Unzureichende Pr√§medikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchulkind leicht √ľbergewichtig, mehrere vor OP¬īs, sehr √§ngstlich. Patient kommt ohne Eltern in den OP, hat gro√üe Angst vor der Anlage der Venenverweilkan√ľle, ist schlecht sediert (Pr√§medikation wirkt noch nicht richtig).
Wichtige BegleitumständePatient wird kurzfristig im OP-Programm vorgezogen und abgerufen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Junger, √§ngstlicher Patient mit schon negativen Vorerfahrungen von der An√§sthesie kommt in den OP. Patient bekommt Panik als er bemerkt, dass ihm jetzt eine Infusionsnadel am Arm angelegt wird. Er mu√ü festgehalten werden, weil sonst ein i.v. Zugang unm√∂glich ist, um dann eine fachgerechte Narkose einzuleiten. Eine Einleitung mittels Maskennarkose wird nicht in Erw√§gung gezogen. Der An√§sthesist wurde von der An√§sthesiepflegekraft √ľber die Problematik des i.v. Zugangs informiert und es wurde bewu√üt gewartet, so da√ü der An√§sthesist √ľber die weitere vorgehensweise entscheiden konnte. Die vorbreitende Medikation war v√∂llig unzureichend! Ein Pflaster mit einem Lokalan√§sthetikum hatte der Patient nicht aufkleben, dies h√§tte der An√§sthesist auf dem Narkoseprotokoll anorden bzw. vermerken sollen.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Chirurgie
Kinderchirurgie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
Periphervenös
√úber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ung√ľnstig wirkte sich der unvorgesehene Programm- wechsel aus, so dass m√∂glicherweise die Pr√§medikation noch nicht richtig wirken konnten. Au√üerdem h√§tte eine atraumatischere Nadelpunktion die Vorbereitung und Narkosef√ľhrung positiv beeinflu√üt.
Eigener Ratschlag Die Chirugischen Abteilungen m√ľssten ihre Programm√§nderungsw√ľnsche eher kommunizieren. Die Pr√§medikation von Kindern/Jugendlichen sollte so patientenfreundlich wie m√∂glich gestaltet werden um deren √Ąngsten entgegenzuwirken und ihnen m√∂glichst eine angstfreie Narkose zu erm√∂glichen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
√Ąngstliches Schulkind,.

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)
Auf Grund negativer Vorerfahrungen ist das Kind sehr ängstlich. Als es bemerkt, dass er eine Infusionsnadel gelegt bekommt gerät es in Panik und muss fest gehalten werden. Das Kind kommt ohne Beistand der Eltern in den OP.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Das feststehende OP-Programm wurde kurzfristig umgestellt. Das geänderte OP-Programm wurde nicht zeitnah mit der Anästhesie kommuniziert, dadurch konnte die Prämedikation nicht richtig wirken.
Ein Pflaster mit Lokalanästhetikum hatte der Patient nicht aufkleben. Dieses muß von Anästhesisten angeordnet werden.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Ein optimaler Zeitablauf im OP ist sicherlich erstrebenswert, allerdings sollte bei der Umstellung des Programmes der Zeitraum, welcher f√ľr die Pr√§medikation ben√∂tigt wird nicht au√üer acht gelassen werden. Die Pr√§medikation vor OP soll dem Patienten die Anspannung nehmen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Das Anbringen eines Pflasters mit Lokalanästhetikum muss bei jedem Patienten schriftlich angeordnet werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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