Ereignisbericht lesen

    



 Gestose mit Lungenödem Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandIm Kreissaal im Bett sitzend ,ansprechbar, unruhig, Sauerstoffgabe über Maske, Hypertonie, im Lungenödem.
Wichtige BegleitumständeAußerhalb der Regelarbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin im letzten Trimenon der SSW war ein paar Tage zuvor bei Gestosesymptomatik und drohender Frühgeburtlichkeit aufgenommen worden. Unter Lungenreifung und Wehenhemmung außerhalb der Regelarbeitszeit akute respiratorische Dekompensation mit Globalinsuffizienz. Indikation zur eiligen Sectio gestellt, alle Beteiligten nacheinander telefonisch informiert. Patientin dyspnoeisch, mit schlechter Sättigung, agitiert, liegend, ohne O2 in Saal (nicht Notsectio) verbracht. Beim Umbetten Verlust des venösen Zugangs. Unter erschwerten Bedingungen schließlich neuen venösen Zugang gelegt. Nach kurzer Wartezeit auf Kinderarzt Narkoseeinleitung. Forcierte Beatmung nötig zur suffizienten Oxygenierung. Sectio selber unproblematisch. Postoperativ Verlegung der Patientin auf Intensiv. Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Krankenhaus
Kreißsaal
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Personalmangel
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Durch fehlende Alarmierung mittels Notsectio- oder Herzalarm unnötige Verlängerung bis Atemwegssicherung erfolgen konnte, bei Notfallsituation (schlecht oxygenierter Patient ohne Venenzugang). Zu wenig Personal (zusätzlicher Dienst musste extra hinzugerufen werden), verzögerter Ablauf durch unklare Dringlichkeit (Warten auf Kinderarzt, Richten in OP, nicht im Notsectiosaal)
Eigener Ratschlag Schulung des Personals, auch z.B. des Kreissaals um kardiopulmonale Notfälle und deren Interventionsbedürftigkeit früher und richtig einzuschätzen. Notfallsysteme wie Herzalarmierung oder Notsectioalarmierung dienen der Patientensicherheit, indem schnell genügend und kompetentes Personal vor Ort ist. Diese Rückfallebenen sollten in Anspruch genommen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Hier gab es Verzögerungen bei der Alarmierung der verschiedenen Berufsgruppen, da nacheinander alle telefonisch informiert wurden. Eine mögliche Ursache hierfür könnte eine Fehleinschätzung der Situation sein. Entweder wurde der Notfall als solches nicht erkannt, oder die Person war sich nicht sicher. ob es sich hier wirklich um einen Notfall handelt. Deshalb wurde lieber auf die Notfallalarmierung verzichtet.
Im Zweifel sollte immer gelten: Lieber einmal zu viel als zu wenig alarmiert.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Bei einem Notfall ist es von großer Wichtigkeit, dies ganz klar zu äußern. Mit der klaren Formulierung: Notfall oder auch z.B. Reanimation schalten alle Beteiligten automatisch in den "Notfallmodus". Dazu benötigt man eine gewisse "assertiveness", d.h. die nötige Selbstsicherheit, seine Zweifel und Befürchtungen zu äußern. Es ist auch sehr mutig, seine Grenzen zu äußern und den anderen mitzuteilen: "Helft mir, ich komm hier nicht weiter!"

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Regelmäßige Schulungen in diesem Bereich für alle sind sehr wichtig. Durch die Schulungen können Notfälle schneller erkannt und professionell darauf reagiert werden.

beitragender Faktor
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)		 In der Geburtshilfe kann es sehr schnell zu einem Notfall kommen. Hier sollte man schnell auf die jeweilige Situation reagieren können, und auch die schnellsten Alarmierungswege kennen.

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)		 Die Geburtshilfe ist ein Bereich wo man im Notfall schnell reagieren muß. Deshalb ist es hier enorm wichtig, regelmäßige Schulungen durchzuführen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Kompetenz · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.