| Ereignisbericht lesen |
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 OP-Programm | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | OP-Programm ist ungenau, d.h. kurze Diagnosen --> keine bestimmte OP-Art ist eingetragen --> Unklarheiten beim Vorbereiten der OPs --> Lagerung/ Instrumente muss alles kurzfristig entschieden werden, was gerichtet wird --> Hektik --> Fehler --> es wird etwas vergessen! --> Patient evtl. unnötig lange in Narkose | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP intraoperativ Informationsfluss Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Personal reagiert in der Zwischenzeit ruhiger und überlegter. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Stress führt zu Reaktionen, die oft nicht 'gewollt' sind | |||
| Eigener Ratschlag | exakte Formulierung von OP-Arten bzw. Diagnosen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |