Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | gut, stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Operation | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient ist mit falschem Antibiotikum in den OP gefahren worden. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Krankenhaus Normalstation OP präoperative Evaluation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Dokumentation Checkliste Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient hatte keine Allergien. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Antibiotikum hätte nicht gegeben werden dürfen. | |||
Eigener Ratschlag | Richten der Antibiose für den OP nur durch erfahrene Pflegekräfte! Standard existiert - muss eingehalten werden! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Eien große Hilfe bei der Vorbereitung eines Patienten für eine OP ist der Einsatz einer Checkliste. | |
beitragender Faktor Kompetenz - (Ausbildung) |
Die Vorbereitung eines Patienten für eien OP solte immer von einer erfahrenen Pflegekraft durchgeführt, bzw kontrolliert werden. Dies dient zum einen als Anleitung für eine korrekte Ausübung der Tätigkeit. Der zweite Vorteil ist das 4-Augen-Prinzip. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Teamkultur · Kompetenz · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |