Ereignisbericht lesen |
Änderung der Analgesieanordnungsbögen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / positives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 1 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nachdem es zu einer versehentlichen Analgetikaanordnung, trotz bekannter Allergie gekommen war, sind die postoperativen Analgesieanordnungsbögen mit Sicherheitscheckpunkten belegt worden, die auch Allergien abfragen. Der Bogen muss vom anordnenden Arzt und der Stationsschwester/-pfleger, die/der den Patienten aus dem AWR abholt, gegengezeichnet werden. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Nachdem es trotz bekannter Allergie zu einer Analgetikaanordnung gekommen ist wurden die Analgesieverordnungsbögen mit Sicherheitscheckpunkten, die auch Allergien abfragen, belegt. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Mit der Änderung der Analgesieverordnungsbögen wird die Patientensicherheit erhöht. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Der Analgesieverordnungsbogen muß vom Arzt und der übernehmenden Pflegekraft gelesen und unterschrieben werden. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |