Ereignisbericht lesen

    



 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandZ.n.Baucheingriff. Jung und sonst gesund.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Piritramid-iv-PCA (1mg/ml, individuell gew√§hlter Bolus ohne Basalrate) l√§uft mit 50 ml Perfusorspritzen in den Spritzenpumpen seit vielen Jahren ohne ernsthafte Probleme. Bauart bedingt (z-f√∂rmiger Infusionsst√§nder bettseitig befestigt) k√∂nnen die Spritzenpumpen nur ca. 50-60 cm √ľber dem Patienten angebracht werden. Beim Piritramid-Spritzenwechsel durch eine Pflegekraft wurde die neue Spritze in die zuvor ausgeschaltete Pumpe eingelegt, der Spritzenkolben war noch nicht verriegelt, der Dreiwegehahn zum Patienten aber schon ge√∂ffnet. Dann wurde die Pflegekraft aus dem Zimmer heraus gerufen. Als sie das Zimmer wieder betrat, war die Piritramid-Spritze leer. Der Patient war stark sediert, atmete aber weiterhin spontan, keine Zyanose. Es erfolgte eine O2-Insufflation und die sofortige Verlegung in den Aufwachraum. Hier waren die Vitalparameter des Patienten weiterhin stabil. Eine Antagonisierung war nicht erforderlich. Nach dem Erwachen des Patienten ca. 2 Stunden sp√§ter erfolgte die R√ľckverlegung auf die Normalstation. Der Patient wurde √ľber diesen Zwischenfall, der f√ľr ihn ohne weiterf√ľhrenden Schaden war, aufgekl√§rt und am Folgetag entlassenSchlagwörter
Schmerztherapie
i.v.-Regionalanästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion, O2-Insufflation, z√ľgige Verlegung in den Aufwachraum, sp√§tere Information des Patienten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehleinsch√§tzung der Tatsache, dass bei ge√∂ffnetem Dreiwegehahn und nicht gesichertem Spritzenkolben ein Medikament allein aufgrund der Schwerkraft (bei ca. 50 cm H√∂he √ľber dem Patienten) in den Patienten flie√üen kann.
Eigener Ratschlag Nochmalige Schulung des Personal, ggf. Beschaffung anderer Ständersysteme und Montage der PCA-Pumpen auf Herzhöhe der Patienten.