Ereignisbericht lesen |
Tubusfixierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient ist beatmet | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ãœbernahme eines beatmeten, relaxierten Patienten vom OP auf die Intensivstation. Beim Versuch den Patienten abzusaugen lässt sich der Absaugkatheter nicht vorschieben. Nach Lösen der Tubusfixierung ist eine Einschnürung des Tubus zu sehen. Die Fixierung wird entfernt, nach Abklingen der Relaxierung kann Patient unproblematisch extubiert werden. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Intensivstation Beatmung Fixierung von Material etc. Lunge / Atemwege Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Behandelnder Anästhesist war anwesend und half aktiv mit. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Die Fixierung des Tubus wurde gelöst und der Tubus neu fixiert. | |
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Der Anästhesist war noch anwesend und hat aktiv mitgeholfen. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient ist postoperativ noch beatmet und muss abgesaugt werden. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Nachdem sich der Absaugkatheter nicht vorschieben lies wurde nach der möglichen Ursache für die Verengung des Lumens gesucht. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Der Patient wurde im OP intubiert und der Tubus wurde auch dort fixiert. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · |
Maßnahmen zum Fallbericht |