Ereignisbericht lesen

    



 Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBeschränkt sich nicht auf einen Vorfall, geschieht öfter. Rundruf ist in zwei von sechs Operationsräumen nicht zu hören. Somit waren schon mehrere Patienten betroffen.
Wichtige BegleitumständeDa eine Pflegeperson für zwei OPs gleichzeitig verantwortlich ist, wird sie durch durchrufen über die Gegensprechanlage abgerufen. Da in zwei OPs von sechs Räumen diese stumm geschalten ist, kommt es immer wieder zu Situationen, in der die Pflegeperson zeitverzögert verständigt wird. Direktes anwählen dieser zwei OPs ist möglich, aber der RUNDRUF nicht!!! Trotz Kommunikation mit den Anästhesisten kommt es immer wieder zu engen Situationen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anästhesist ruft nach Anästhesiepflegeperson zum Ausleiten eines ASA III Patienten. Da dies mit einem Rundruf durchgeführt wird und nicht direkt der Saal angewählt wird, in dem die Anästhesiepflegeperson gerade tätig ist, wird der Rundruf nicht von der zuständigen Pflegeperson wahrgenommen. Anästhesist wurde jedoch vorher informiert, dass eine Tätigkeit in einem Saal durchgeführt wird, der direkt angewählt werden muß. Nach nochmaligem Rundruf, da anscheinend vergessen wurde, den Saal direkt anzuwählen, kommt eine andere Pflegeperson zu Hilfe und kann den Arzt beim Ausleiten unterstützen.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Andere Pflegeperson springt ein - hat wahrgenommen, dass der Rundruf nicht gehört wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Oftmaliges Vergessen des ausgeschaltenen Rundrufs.
Eigener Ratschlag Einheitliche Funktion der Gegensprechanlage!!!