Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsproblem während Patiententransport mit LuftfahrzeugRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmeter Intensivpatient, katecholaminpflichtig
Wichtige BegleitumständeFiO2 bei 100%, druckkontrollierte Beatmung. Flugtransport in Spezialklinik
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während des an sich völlig stabilen Transportverlaufs tritt ein akutes Problem in Form des Ausfalls der maschinellen Beatmung auf. Aufgrund der Umgebungsbedingungen (hoher Umgebungslärm) wird dies jedoch nicht sofort bemerkt, auch der akustische Alarm des Beatmungsgeräts wird vom Begleitarzt erst nicht wahrgenommen - da er gerade mit der Dokumentation beschäftigt ist. Als ein routinemäßiger Kontrollblick auf Patient und Equipment geworfen wird, fällt die nicht funktionierende Beatmung, ein SpO2 Abfall auf <90% sowie eine leere O2-Flasche auf, die vor dem Start noch über mehr als 700 l O2 verfügt hatte. Mittels Beutelbeatmung wird der Patient nach Öffnen der 2. O2-Flasche reoxygeniert und die Beatmung anschließend wieder maschinell etabliert. Dabei findet sich auch die Diskonnektion im Schlauchsystem im Bereich des HME Filters - dies hatte aufgrund der gewählten Beatmungsform (BIPAP) zu raschem Entleeren des Sauerstoffvorrats und Ausfall der Beatmung geführt.Schlagwörter
Notfallmedizin
Luft
Atemweg
Beatmungssysteme
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Routinierter Notarzt - rasches Erkennen und Beheben des Problems. Zweite (volle) Sauerstoffflasche verfügbar. Duch regelmäßigen Kontrollblick kurze Dauer des Beatmungsausfalls.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Arzt alleine in der Kabine, akustische Alarme werden nicht in die Intercom-Anlage eingespielt (Helmtragepflich an Bord eines Hubschraubers !). Bei BIPAP Einstellung kommt es im Falle einer Diskonnektion zu exzessiv hohem O2-Verbrauch, da das Gerät versucht, den voreingestellten Druck durch maximalen Flow zu erreichen.
Eigener Ratschlag "Bei kritischen Patienten sollte der HEMS-Crewmember (Sanitäter) dem Arzt in der Kabine zur Patientenbetreuung und -überwachung zur Verfügung stehen