Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentelle Verstellung des BeatmungsgerätsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Stabiler Intensivpatient
Wichtige Begleitumstände protrahierte Weaningphase wegen nicht sanierter abdomineller Situation. Patient seit Tagen auf High-Flow CPAP, minimale Sedierung nachts, tagsüber gut kontaktierbar, jedoch phasenweise verwirrt."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

High-Flow-CPAP System ist nicht ins PDMS (Patientendatenmanagementsystem) eingebunden, Alarme jedoch über Schwesternruf stationsweit hörbar. Abführender Teil des Schlauchsystems wegen Feuchtigkeit (Heizung) in steriles Tuch eingeschlagen, sodass CPAP-Ventil nicht sichtbar ist.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Während der morgendlichen Kurzvisite gibt der Patient durch Gesten zu verstehen, dass er ein Problem im Brustbereich hat. Zunächst wird Atemnot suspiziert, der Auskultationsbefund sowie die manuelle assistierte Ventilation mittels Ambubeutel sind jedoch unauffällig. Da der Patient weiterhin auf seine Brust deutet und der Blutdruck eher hoch ist, erhält er 2 Hübe Nitro. Keine Besserung der Situation. Mehr oder weniger zufällig inspiziert einer der Ärzte nochmals das Schlauchsystem - jetzt fällt auf, dass das unter Tuch versteckte CPAP-Ventil auf 20 steht. Auch am (am Kopfende positionierten) CPAP Gerät ist zu erkennen, dass der PEEP auf 17 steht. Offenbar hat der Patient in einem unbeobachteten Moment am PEEP Ventil gedreht. Nach Absenken des PEEP auf 7 sistieren die vom Patienten bedeutete Beschwerden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag PEEP Ventil in Tuch eingeschlagen (eigentlich auch ein potentielles Hygieneproblem)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund dieses Falles:
Anschaffung von PEEP-Ventilen, die nicht mehr zu verstellen sind (kontinuierlicher PEEP 5 oder 10)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht