Ereignisbericht lesen |
Fehlen von Schutzkitteln für Iso-Zimmer | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Sowohl Standard- als auch Umkehrisolation auf Station. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ausserhalb der Regelarbeitszeit fehlen Schutzkittel für Isolationszimmer. Sowohl auf anderen Stationen als auch im Wäschebedarf sind keine Schutzkittel vorhanden. Patienten müssen im Flügelhemd, als Schutzkittel, versorgt werden. Beim Flügelhemd fehlen Bündchen am Arm ( sie sind zu kurz und als Schutzkittel nicht geignet) und somit können Hygienevorgaben nicht korrekt eingehalten werden, da die vorhandenen Gegebenheiten und Umstände dies nicht zulassen. Der Selbstschutz der Besucher und Pflegekräfte ist nicht gewährleistet. Pflegekräfte versorgen auf Station sowohl Patienten in Standard- und in Umkehrisolation. | Schlagwörter | ||
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie Krankenhaus Personalverletzung, -Gefährdung Patientenverletzung / Gefährdung Isolation Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Ausreichend Schutzkittel im Haus vorhalten! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |