Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Bereitstellung von ErythrozytenkonzentratenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Vorerkrankungen und Risikofaktoren, vor grossem elektiven operativem Eingriff.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen einer geplanten OP wird pr√§operativ vom An√§sthesisten die Vorbereitung von Ery-Konzentraten angeordnet. Weiter existiert im Haus eine Liste, die die zu bereitstellenden Ery- Konzentrate f√ľr die verschiedensten Operationen vorschreibt. Als der Patient in das Aufwachzimmer gebracht wird, werden Konzentrate bestellt. Jetzt f√§llt auf, dass keine Blutprodukte vorbereitet wurden. Diese Ma√ünahme wurde den operativen F√§chern nicht mitgeteilt, so dass man nicht zeitgerecht reagieren konnte. Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
Aufwachraum
Patientenverletzung / Gefährdung
Blutprodukte
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Blutprodukte wurden aufgrund der Vorerkrankungen und Risikofaktoren in der Anamnese schon bei "moderater Anämie" zur Verabreichung bestellt. Der Patient war durch den intraoperativen Blutverlust kardial nicht akut gefährdet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die zur Bereitstellung vorgesehenen Blutkonserven f√ľr diesen gro√üen operativen Eingriff wurden von der Blutbank nicht vorbereitet. Weiter wurde dieses Vorgehen weder mit dem zust√§ndigen An√§sthesisten noch dem Operateur kommuniziert.
Eigener Ratschlag 1. An√§sthesie Briefing Check immer durchf√ľhren! (da muss das Vorhandensein von Ery-Konzentraten √ľberpr√ľft werden) 2. Bessere Kommunikation zwischen Blutbank und operativen Abteilungen 3. H√§matologisches Konsil (klinische Beurteilung) vor Streichung von Ery-Konzentraten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat