| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Vorerkrankungen und Risikofaktoren, vor grossem elektiven operativem Eingriff. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen einer geplanten OP wird präoperativ vom Anästhesisten die Vorbereitung von Ery-Konzentraten angeordnet. Weiter existiert im Haus eine Liste, die die zu bereitstellenden Ery- Konzentrate für die verschiedensten Operationen vorschreibt. Als der Patient in das Aufwachzimmer gebracht wird, werden Konzentrate bestellt. Jetzt fällt auf, dass keine Blutprodukte vorbereitet wurden. Diese Maßnahme wurde den operativen Fächern nicht mitgeteilt, so dass man nicht zeitgerecht reagieren konnte. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Chirurgie Krankenhaus Aufwachraum Patientenverletzung / Gefährdung Blutprodukte Informationsfluss Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Blutprodukte wurden aufgrund der Vorerkrankungen und Risikofaktoren in der Anamnese schon bei "moderater Anämie" zur Verabreichung bestellt. Der Patient war durch den intraoperativen Blutverlust kardial nicht akut gefährdet. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die zur Bereitstellung vorgesehenen Blutkonserven für diesen großen operativen Eingriff wurden von der Blutbank nicht vorbereitet. Weiter wurde dieses Vorgehen weder mit dem zuständigen Anästhesisten noch dem Operateur kommuniziert. | |||
| Eigener Ratschlag | 1. Anästhesie Briefing Check immer durchführen! (da muss das Vorhandensein von Ery-Konzentraten überprüft werden) 2. Bessere Kommunikation zwischen Blutbank und operativen Abteilungen 3. Hämatologisches Konsil (klinische Beurteilung) vor Streichung von Ery-Konzentraten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |