Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslung bei BlutentnahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient: Allgemeinzustand stabil. Cor, pulmo, abdominell unauffällig. Vitalparameter unauffällig.
Wichtige BegleitumständeEntz√ľndungsparameter bei Kontrolle am Anfang des station√§ren Aufenthaltes in der Rehabilitationsklinik angestiegen.Doppelte Antibiose. Rezidivierende Wundinfektion seit mehreren Wochen nach OP bekannt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Aufnahme wurde , von dem nicht betreuenden Arzt , dem Zimmernachbarn anstatt dem Patienten Blut entnommen. Deutliche Erh√∂hung der Entz√ľndungsparameter. Sonstiger K√∂rperstatus unauff√§llig. Nach R√ľcksprache mit Operateuren im Klinikum Verlegung zur√ľck zur weiteren Diagnostik. Dort stellte sich heraus, dass die Laborwerte nicht angestiegen sind.Schlagwörter
Interdisziplinär
Chirurgie
Normalstation
Labor
nach / bei Interventionen
Verwechslung Patient / Seite
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erneut Punktion des Operationsgebietes: Lokalbefund dann deutlich gebessert. Schnelle und direkte Kommunikation der ärztlichen Kollegen untereinander. Patient nie wirklich gefährdet. Deswegen war Fehlerquelle schnell eruierbar und kommunizierbar.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall wurde bei dem falschen Patienten Blut abgenommen. Das Ergebnis der Blutentnahme hatte eine Verlegung des Patienten zu Folge. Um Blutentnahmen beim falschen Patienten zu verhindern empfehlen wir das aktive Fragen nach dem Patientennamen. Der Patient mu√ü seinen Namen best√§tigen. Als ein weiteres Hilfsmittel stehen Patientenidentifikationsarmb√§nder zur Verf√ľgung. Dieses Armband tr√§gt der Patient von seiner Aufnahme bis zur Entlassung. Auf diesem Armband sind der Name, das Geburtsdatum, das Geschlecht und die Aufnahmenummer vermerkt. Diese Armb√§nder erh√∂hen die Patientensicherheit. Patienten, welche sich nicht √§u√üern k√∂nnen, k√∂nnen so sicher identifiziert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Blutentnahme sollte der Name des Patienten erfragt werden und mit dem Namen auf den Blutentnahmeröhrchen verglichen werden.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Der Patient bekam nach seiner Verlegung eine erneute Blutentnahme. Dort bestätigten sich die erhöhten Laborwerte nicht. Es folgte dennoch eine weitere Diagnostik, welche eine Verbesserung der lokalen Situation bestätigte.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht