Ereignisbericht lesen |
Unzureichende präoperative Diagnostik | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ängstlicher Patient, keine relevanten Vorerkrankungen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient zum geplanten Oberbaucheingriff soll am Vortag mit ZVK und PDK versorgt werden. Bis zum Nachmittag sind jedoch die Voraussetzungen fĂĽr die Katheteranlagen noch nicht ganz erfĂĽllt (Labor nicht vollständig), daher in Absprache mit Chirurgen Katheteranlage am Op-Tag, da Patient ohnehin erst gegen Mittag fĂĽr den Op geplant ist. Bei der Durchsicht der Unterlagen fällt ein deutlich erhöhter Kreatinin-Wert auf, so dass die PDK-Anlage wegen der am Vorabend gegebenen Fraxiparin-Gabe etwas später am Vormittag vorgenommen wird, um sicher zu gehen, dass die antikoagulatorische Wirkung abgeklungen ist. Dann problemlose Anlage von ZVK und PDK. Der Patient wird im Aufwachraum belassen, um einen unnötigen Transport auf Station vor Op zu vermeiden. Einige Zeit später wird dann per Zufall von der Anästhesie entdeckt, dass Patient mittlerweile auf den nächsten Tag verschoben wurde. Der Chirurg erklärt dem Patienten, dass er aufgrund eines Notfalles nicht mehr operiert werden könne. Am gleichen Tag war ein weiterer wichtiger Befund eingetroffen, so dass am Folgetag nur noch eine wesentlich kleinere OP geplant ist, fĂĽr die auch kein ZVK oder PDK benötigt wĂĽrde. | Schlagwörter | ||
Anästhesie präoperative Evaluation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"unzureichende vorbereitung des Patienten | |||
Eigener Ratschlag | ungerechtfertigtes Risiko durch unnötiges invasives Verfahren (ZVK/PDK für Op nicht notwendig)" | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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