| Ereignisbericht lesen |
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 Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / positives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Das Labor des Blutdepots im Haus sendet kalendertäglich per FAX eine EDV-generierte Liste mit den bis 17:00 Uhr erstellten Blutgruppenbefunden an das FAX des OP-Organisators. Dieser kann so am Vorabend, spätestens am nächsten Morgen vor ""Anästhesieeinleitungsrunde"" übersehen: 1. seltene Blutgruppen (z. B. 0Rh neg.) 2. aktueller positiver Antikörper-Suchtest und Nachweis irregulärer Antikörper 3. evtl. früherer positiver Antikörper-Suchtest und Nachweis irregulärer Antikörper 4. Zahl der gekreuzten Erykonzentrate pro Patient. Seit Bestehen dieser Liste ist die Anzahl von Ereignissen (Häufigkeit wöchentlich)wie Anästhesieeinleitung oder gar OP-Beginn in Unkenntnis, dass angeordnete Erykonzentrate nicht gekreuzt wurden, aktuellem oder früherem Nachweis irregulärer Antikörper, oder gleichzeitiges elektives Auflegen mehrerer Patienten mit Blutgruppe 0 Rh neg zu Eingriffen mit hoher Transfusionswahrscheinlichkeit bei knappem Depotbestand, deutlich zurückgegangen. Im Grunde gleicht diese Liste Defizite aus, die durch kurze Verweildauer einerseits und Arbeitszeitgesetz andererseits bedingt sind (fehlende Kontinuität und Informationsfluss auf den operativen Pflegestationen)." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Blutprodukte Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Positives Beispiel für erfolgreiche Ressourcennutzung und Koordination | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |