Ereignisbericht lesen

    



 HygieneeinhaltungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePersonalbestand im Dienst: 1 exam.Pflegekraft, 2 nicht examinierten Pflegekräfte, Station über 30 Betten und einem großen Anteil von bettlägrigen Patienten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Hospital-Infektion, Spezialbett, Vigilanz eingeschränkt, motorisch unruhig. Patient besitzt ZVK mit Infusion über Infusomaten, dieser gibt oft Alarm , Pflegekraft muß sehr oft ins Zimmer, um den Infusomaten neu einzustellen und Patient zu lagern.Dies geschieht ohne die entsprechenden Hygienemaßnahmen Kittelpflege, Mundschutz und Händedesinfektion. Dies geschieht öfter auch im Bereich der Ärzte, z.B. bei VisiteSchlagwörter
Normalstation
Isolation
Personalmangel
Perfusoren / Infusomaten
Geräteeinweisung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft holte sich Rat beim erfahrenen Personal, um die Infusion am ZVK zu optimieren
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

ist die Personalbesetzung zu dünn?? es gibt tatsächlich auch ärztl.MA mit sehr mangelhaftem Hygieneverständnis
Eigener Ratschlag 1) interne Weiterbildung der zur medizinischen Gerätetechnik und der Hygienemaßnahmen(Schulung gibt es) 2) vor allem ein Problem bei Spätdienst und Nachtwache? Personalreduzierung zu Lasten der Patientensicherheit?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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