Ereignisbericht lesen |
O2 Blender | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Sauerstoff-Druckluft-Mischer verabreicht FiO2 und die Sauerstoffkonzentration wird mittels Drehrad manuell eingestellt. Die batteriebetriebene digitale Anzeige war nicht eingeschalten, da die Batterien ausgelaufen sind. Das Kind benötigte vor dem Vorfall via Sauerstoff-Druckluft-Mischer 1,5 l/min Flow und FiO2 0,21. Die Pflegeperson reduziert auf 0,5 l/min Flow und bemerkt eine konstante Sättigung von 99% am Monitor. Allerdings sobald die Sauerstoffbrille aus der Nase des Kindes kurz verrutscht, hat das Kind sofort Sättigungsabfälle. Bei Verdacht auf Defekt des Sauerstoff-Druckluft-Mischers wird dieser durch die Pflegeperson getauscht. Nach dem Tausch hat das Kind 2-2,5 l/min Flow und FiO2 0,25-0,3 um die standardisierten Sättigungsgrenzen zu erreichen. Das Kind benötigt danach 3l/min Flow und FiO2 0,21 via Sauerstoff-Druckluft-Mischer. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Neonatologie Intensivstation Beatmung (Geräte und Zubehör) Beatmungssysteme Geräteeinweisung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Sauerstoff-Druckluft-Mischer hat die Möglichkeit einer digitalen Überprüfung der am Stellrad eingestellten Sauerstoffkonzentration. Die digitale Anzeige ist aber ausgeschalten:1. Das Problem besteht in der kurzen Lebensdauer der Batterien. 2. Eine tägliche Kalibrierung (Dauer 2 Minuten + Lärmbelästigung) wäre erforderlich. | |||
Eigener Ratschlag | Medizinprodukt sollte von der Firma optimiert werden Ãœberdenken: Verwendung von geeigneten Flowmetern | |||