Ereignisbericht lesen

    



 O2 BlenderRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Sauerstoff-Druckluft-Mischer verabreicht FiO2 und die Sauerstoffkonzentration wird mittels Drehrad manuell eingestellt. Die batteriebetriebene digitale Anzeige war nicht eingeschalten, da die Batterien ausgelaufen sind. Das Kind ben√∂tigte vor dem Vorfall via Sauerstoff-Druckluft-Mischer 1,5 l/min Flow und FiO2 0,21. Die Pflegeperson reduziert auf 0,5 l/min Flow und bemerkt eine konstante S√§ttigung von 99% am Monitor. Allerdings sobald die Sauerstoffbrille aus der Nase des Kindes kurz verrutscht, hat das Kind sofort S√§ttigungsabf√§lle. Bei Verdacht auf Defekt des Sauerstoff-Druckluft-Mischers wird dieser durch die Pflegeperson getauscht. Nach dem Tausch hat das Kind 2-2,5 l/min Flow und FiO2 0,25-0,3 um die standardisierten S√§ttigungsgrenzen zu erreichen. Das Kind ben√∂tigt danach 3l/min Flow und FiO2 0,21 via Sauerstoff-Druckluft-Mischer. Schlagwörter
Intensivmedizin
Neonatologie
Intensivstation
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Beatmungssysteme
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Sauerstoff-Druckluft-Mischer hat die M√∂glichkeit einer digitalen √úberpr√ľfung der am Stellrad eingestellten Sauerstoffkonzentration. Die digitale Anzeige ist aber ausgeschalten:1. Das Problem besteht in der kurzen Lebensdauer der Batterien. 2. Eine t√§gliche Kalibrierung (Dauer 2 Minuten + L√§rmbel√§stigung) w√§re erforderlich.
Eigener Ratschlag Medizinprodukt sollte von der Firma optimiert werden √úberdenken: Verwendung von geeigneten Flowmetern