Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Ketanest Ampullen bei pr├Ąklinischem EinsatzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPrim├Ąr stabiler Unfallpatient, der im Verlauf eintr├╝bt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notarzt Einsatz bei Verkehrsunfall. NAW mit Notarzt und RTW mit mehreren Rettungsdienstpersonal am Notfallort. Patient sitzt im Auto, wach, ansprechbar, GCS 14, mit offensichtlicher Sch├Ądelverletzung. Die Fahrert├╝r war verklemmt und wurde von der Feuerwehr ge├Âffnet. Der Patient st├Âhnt, klagt aber nicht ├╝ber Schmerzen, trotzdem entschied der Notarzt, ihn mit Ketanest abzuschirmen f├╝r die Bergung. "Zwei Ketanest 25mg" war die Aufforderung an einen Rettungsdienstmitarbeiter. Gemeint waren 2 Ampullen a 5 ml zu 5 mg/ml. ├ťblicherweise werden beide Ampullen in eine 10er Spritze hergerichtet. Der Rettungsdienstmitarbeite dachte, das der Notarzt den Patienten aufgrund der Sch├Ądelverletzung einleiten will und daher zwei Ampullen Ketanest a 10ml zu 25 mg/ml ben├Âtigt. Die zwei Ampullengr├Â├čen werden aus Sicherheitsgr├╝nden am NAW gesondert gelagert. Die Spritzen wurden im NAW hergerichtet. Eine 10er Spritze blieb im NAW, die zweite wurde dem Notarzt zum Unfallauto gebracht, zusammen mit den zwei leeren Ketanest Ampullen zur Kontrolle. Bei dem Kontrollblick, ist dem Notarzt nicht aufgefallen, das statt der kleinen (5mg/ml) die gro├čen (25mg/ml) Ampullen verwendet wurden. Zumal er wie erwartet eine 10er Spritze ausgeh├Ąndigt bekommt. Der Patient erhielt daraufhin 3 ml Ketanest. Statt 15mg jedoch 75 mg. Die Reaktion des Patienten war jedoch nicht unerwartet. Er ist nicht eingeschlafen, weiterhin spontan atmend mit gutem SpO2 und Kreislaufstabil. So konnte er geborgen und im NAW abtransportiert werden. Nach einigen Minuten Fahrt verliert der Patient zunehmend das Bewusstsein, GCS 8, wird telefonisch als instabil angek├╝ndigt und nach Eintreffen im Schockraum aufgrund der Bewusstseinslage eingeleitet. Atmung und Kreislauf waren immer stabil im Normbereich w├Ąhrend dem Einsatz. Die Verwechslung der Ampullen wurde erst nach Ende des Einsatzes beim Nachf├╝llen der Best├Ąnde bemerkt. Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Boden
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Polytrauma
Informationsfluss
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zur Analgesie werden die 5mg/ml Ampullen benutzt. Die gr├Â├čeren 25mg/ml nur zum Einleiten. Zum Ausschlu├č von Verwechslungen werden sie im NAW gesondert gelagert. In diesem Fall hat das Rettungsdienstpersonal "mitgedacht" und bewu├čt die 25mg/ml gesucht und aufgezogen. Die Kommunikation zwischen Rettungsdienstpersonal und Notarzt hat versagt. Keine klare Angabe "Ich will zwei Ampullen Ketanest zu 5mg/ml in eine 10er Spritze" vom Notarzt und vom Rettungsdienstpersonal keine verbale R├╝ckmeldung. Der Rettungsdienstmitarbeiter zeigt dem Notarzt die leeren Ampullen, als er ihm die Spritzen ├╝bergibt. Dieser kann so kontrollieren, ob das richtige Medikament aufgezogen wurde. Beide Ketanest Ampullen erscheinen identisch, bis auf die Gr├Â├če. Sind also optisch leicht zu verwechseln. Der Patient hat wie auf 15 mg Ketanest zu erwarten w├Ąre reagiert. Bei 75mg w├Ąre eine rasche, tiefe Sedierung zu erwarten gewesen. Ob die Bewusstseinstr├╝bung 10 min. nach Ketanestgabe auf die Verletzung oder das Medikament zur├╝ckzuf├╝hren ist bleibt unklar.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Umfeld:Morgens eine Stra├če mit starkem Fr├╝hverkehr, f├╝r die Einsatzkr├Ąfte eine potentiell gef├Ąhrliche Situation. viele Einsatzkr├Ąfte, un├╝bersichtliches Szenario. eingeklemmte Person, kein direkter Zugang f├╝r eine genauere Untersuchung mit Verletzung unbekanntem Ausma├č.
Eigener Ratschlag Verschiedenfarbige Ampullen bei verschiedenen Konzentrationen. Die Gr├Â├če der Ampullen alleine ist zu wenig. Die Aufschrift Ketanest ist aus 2 Meter gut zu lesen, die Konzentrationsangabe darunter nicht mehr.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Dies ist ein gutes Beispiel f├╝r: Man sieht nur, was man sehen will. Der Notarzt hat eine Ketanestampulle angeordnet, diese auch in der erwarteten 10ml-Spritze erhalten und insofern die Ampulle nur kurz angeschaut.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Um diese "klassische" Medikamentenverwechslung zu vermeiden k├Ânnte eine kurze Erkl├Ąrung hilfreich sein. Der Notarzt gibt eine Anordnung und dazu eine Erl├Ąuterung, was er mit diesem Medikament f├╝r einen Effekt erzielen m├Âchte. Dadurch haben alle im Team das gleiche mentale Modell.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · Team- Unterst├╝tzung ·